专家论坛经肛全直肠系膜切除术并发症的预防
武爱文教授
武爱文1何国礼2
通信作者：武爱文
本文来源?《中华消化外科杂志》年8月第18卷第8期-页作者单位1医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心
2广西医院胃肠外科，桂林
摘要经肛全直肠系膜切除术(TaTME)是近年来新出现的一种手术方式。该手术经肛对直肠及其周围系膜进行“自下而上”的切除，对肿瘤远端直肠视野的暴露比腹腔镜或开腹全直肠系膜切除术更具技术优势。因此，TaTME成为近年来国内研究的热点。作为新的手术方式，TaTME同样面临手术并发症的困扰，其并发症的预防与处理是必须面对的问题。笔者根据以往研究结果，结合自身经验体会，探讨TaTME并发症的预防与处理措施，为临床开展TaTME提供借鉴。关键词经肛全直肠系膜切除术；并发症；预防；处理自年Heald等［1］报道全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)以来，直肠癌根治术后肿瘤复发率已下降至7%左右。但患者存在骨盆狭窄、肥胖症等情况时，TME操作很困难，从而导致手术标本质量下降无法保留肛门甚至引起肿瘤复发［2］。年，Sylla等［3］报道第1例经肛全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalexcision，TaTME)。这是一种自肛门向头侧施行的手术方式。此后不久，Atallah等［4］报道采用经肛门微创手术平台开展TaTME研究。TaTME在直视或腹腔镜辅助下操作，不仅能更精确保障手术标本的完整性，也能确保肿瘤远端的切缘距离，从而为部分患者，尤其是骨盆条件欠佳患者提供保留肛门括约肌的机会［5］。近年来，TaTME治疗中低位直肠癌患者的安全性及有效性在跨越学习曲线后得到大量验证［6-9］。目前，TaTME术后并发症发生率为30%［10］。常见并发症包括术中副损伤、术后吻合口相关并发症、远期并发症等。其中，术后吻合口相关并发症发生率为15%，主要包括早发性吻合口漏、迟发性吻合口漏、盆腔积液、窦道形成及吻合口狭窄等［11］。中国TaTME病例登记协作研究数据库年年报显示：患者术后吻合口漏发生率为6.5%，但未包括盆腔积液、窦道形成及吻合口狭窄等［12］。因此，TaTME并发症的预防与处理是临床工作中必须面对的问题。笔者根据以往研究结果，结合自身经验体会，探讨TaTME并发症的预防与处理措施，为临床开展TaTME提供借鉴。1术前患者的选择术前患者的选择非常重要。新的手术方式是解决原来手术方式不能解决或不能很好解决的临床问题。因此，新的手术方式具有一定适应证。根据《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(版)》，TaTME主要适用于需要准确解剖和切除的中下段直肠恶性肿瘤，如中低位直肠癌(尤其是低位直肠癌)；对于男性、前列腺肥大、肥胖症、肿瘤直径4cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，TaTME可能更具优势［13］。处于学习曲线早期的医师，笔者建议从BMI较低的女性中低位直肠癌患者开始操作。2术中副损伤预防与处理术中副损伤的发生与手术视野及解剖学位置密切相关。TaTME“自下而上”的手术路径与常规手术方式完全不同。因此，手术医师正确掌握并熟悉解剖层面非常关键，应尽量避免手术视野显露不清的切开和分离操作。而在手术视野显露清晰时，还需特别注意手术视角的转换以及风险的识别。熟悉特殊视角下的手术路径、