肛肠科常见病诊疗规范痔混合痔
肛肠科常见病诊疗规范——痔（混合痔）
痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。
一、诊断（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T.7-94)。中医病名：痔（1）症状：
①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。
②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。
③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。
④肛门疼痛有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。2．西医诊断标准：参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分
会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。
内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；
外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；
混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（1）临床表现
内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检查方法
①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维
化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
（二）证候诊断
1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。(三)鉴别诊断
1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别①肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛
或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。
②直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花
样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。
③直肠息肉便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。
2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别①肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。
②直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。(四)常见并发症
包括贫血、嵌顿性内痔等。
二、治疗方案
(一)手术治疗：混合痔外剥内扎术
1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2．术前准备
（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。
（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3．手术方法：
(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方法。
(2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。
4．术后常规处理
（1）依据相关麻醉情况处理。（2）无需禁食，但忌辛辣之品。
（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。
（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。（5）酌用抗生素预防感染。
（6）便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、熏洗仪。
（7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。
5.术后并发症的处理
(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片mg口服或曲马多针mg肌注，严重者可用度冷丁50mg一mg肌注。
(2)尿潴留
①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。
②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。
③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉
挛。
④导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。
(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后5～10日。
①全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。
②局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。
③使用止血剂和抗生素。(4)排便障碍
①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。
②灌肠法：可用生理盐水mL或开塞露2—3支灌肠。③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。(5)肛缘水肿用中药熏洗，药膏外敷局部。
(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。（二）中药坐浴熏洗
术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。
上药煎取药液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。（三）辨证选择口服汤剂或中成药
1．风热肠燥证
治法：清热祛风，凉血止血
推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。2．湿热下注证
治法：清热利湿，凉血止血
推荐方药：痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘草。
3．气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛
推荐方药：止痛如神汤加减，羌活、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。4．脾虚气陷证
治法：补中益气，升阳举陷
推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：
术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。
术后大便干燥可选用：麻仁丸、聚乙二醇散等润肠通便。（四）中药外敷或中药纱条换药
1．术后可选用九华膏紫草油纱条换药，每日一次。
2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。
（五）中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔疮栓、复方角菜酸酯栓等。
（六）护理：辨证施护
1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。
宜卧床休息，避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2．虚症：脾虚气陷。
病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。三．疗效评价（一）评价标准
按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》
治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。
有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30％。（二）评价方法：
症状分级量化评分标准：便血正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血坠痛正常0分
轻度2分下坠为主中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛较重2脱垂正常0分
轻度1分能复位痔粘膜正常0分轻度2分充血中度4分糜烂重度6分有出血点
痔大小
正常0分齿线部2-47--11粘膜突起为正常轻度1分一个痔核超过1个钟表数
中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数
重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数
