妇产科手册盆腔脏器脱垂
概况
盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse,POP）很常见。大约25%的妇女脱垂程度达到处女膜缘上方或下方1cm。美国11%的80岁以下的妇女曾需手术纠正盆底功能障碍，其中29%的患者需要再次手术。
病因：遗传因素（黑人盆腔脱垂率低）、阴道分娩、衰老及腹压增高。
盆腔脏器脱垂的术语及分类
正常盆腔解剖见图10-2，常见的盆腔脏器脱垂见图10-3。
DeLancey盆底支持系统三水平学说
1.顶部：阴道顶端及子宫的支持，包括主骶韧带复合体。
2.中部：阴道筋膜及其周围附属结构的侧方支持，包括耻骨宫颈筋膜及盆筋膜腱弓。
3.底部：尿道及会阴体的支持。
盆腔脱垂的传统术语
子宫脱垂（uterineprolapse）：指子宫体及宫颈脱入阴道或从阴道内脱出。膀胱脱垂（cystocele）：指膀胱脱入阴道内。直肠膨出（rectocele）：指直肠前壁脱入阴道内。肠疝（enterocele）：指肠管或腹膜脱入阴道上段内。阴道穹隆脱垂（vaginalvaultprolapse）：指子宫切除后阴道残端脱垂，常伴肠疝。
盆腔脱垂的定量分度
盆腔脱垂的定量分度（pelvicorganprolapsequantification,POP-Q）详细地描述盆脏支持结构缺陷的程度（图10-4），便于临床研究。POP-Q系统以处女膜做为参照点，定为0。负数表示测量的指示点位于处女膜上方，正数表示测量的指示点脱垂至处女膜下方。
盆腔脏器脱垂的POP-Q分度（图10-5）。0度：无脱垂，I度：指脱垂最远端距处女膜上方1cm，II度：指脱垂最远端距处女膜缘上方或下方≤1cm，III度：指脱垂最远端距处女膜缘下方1cm，但≤阴道全长-2cm（阴道全长减去2cm是II度和III度的分界线），IV度：下生殖道全长全部脱出于处女膜缘下方。美国的盆底专科医生多采用POP-Q分度，但普通妇科医生仍用传统简单的分度方法，例如Bader-Walker分度方式。
国内常用的子宫脱垂临床分度
患者平卧用力向下屏气时子宫下降最低点为分度标准，子宫脱垂分为3度：Ⅰ度（轻型）：宫颈外口距处女膜缘4cm，尚未达到处女膜缘;重型：宫颈外口已。Ⅱ度（轻型）：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内;重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
盆腔脏器脱垂的诊断及评估
病人常因阴道有块状物脱出而就诊。大多数脱垂患者无症状或无特异性症状，很多患者的主诉可能与脱垂无关。性功能障碍及肠道症状与脱垂严重程度无相关性。严重脱垂可能导致排尿、排便困难，有些患者需要将脱垂器官回纳阴道以帮助排尿和排便。
病史
应询问脱垂的严重程度及其对日常活动的影响，有无压力性或急迫性漏尿，有无排尿困难或复发性尿路感染，有无便秘及粪漏。一定要询问性生活情况及有无性交困难，性生活情况常决定脱垂的治疗方法。
盆腔检查
置入单叶阴道窥器检查阴道各腔室缺陷，前壁脱垂常伴发顶端脱垂。分别以膀胱截石位及站立位检查病人，让患者做深呼吸后用力向下屏气（Valsalva动作）以确定最大脱垂程度。三合诊检查评估有无肠疝及后壁缺陷。评估盆底肌及肛门括约肌肌力。
非手术治疗
多数轻度脱垂不需手术治疗。很多患者第一次发现子宫脱垂时会很惊恐，要告诉她们这是良性病变，常与正常分娩有关。防止便秘及慢性咳嗽，避免提举重物，肥胖者应减肥。
盆底肌锻炼
参考尿失禁章节。
子宫托治疗
有效、便宜及无创，是各类脱垂患者的一线治疗。子宫托形状很多（见图10-6），大致分支持型和填充型，最常用的是环形（支持型，图10-6），其次是喇叭形（填充型，图10-7），重度脱垂有时可用方块形（cubepessary，图10-8）。
环形宫托（ringpessary）：开始用中号，例如4号环形宫托，一端置于阴道后穹隆，另一端置于耻骨联合后，根据宫托是否滑出及患者的舒适度更换宫托。
喇叭形或茎杆形（Gellhorn）宫托常用于重度脱垂，喇叭端放入阴道顶部。
首次放置或重新放置宫托后，1～2周后随访。如果起效，第一年每3个月随访一次，此后每半年随访一次。
病人可以每天或每周取出子宫托并清洗，如果病人不能自行取出并再放置子宫托，可以每4～6周在门诊复查子宫托情况。
手术治疗
术前谈话
手术旨在纠正解剖缺陷，复发率达15%～30%。手术不能改善肠道功能及性功能，并可能导致性交困难和疼痛。脱垂术后可能会发生尿失禁。经腹做骶韧带阴道固定术时可同时加行Burch术（NEJM;:）或尿道中段悬吊带术（NEJM;:），以减少术后尿失禁的发生。脱垂手术多在妇女完成生育之后进行。
前腔室缺陷
前腔室缺陷（anterior
缺陷部位修补术
特异位点缺陷（site-specificdefect）的概念虽早在美国提出，但确认位点缺陷很困难，在临床应用很难标准化，且术后效果并不理想，此术没有在美国广泛推广。
可经腹、经腹腔镜或经阴道手术，将阴道缝合在盆筋膜腱弓上（阴道旁侧修补术）或者折叠缝合盆腔内筋膜来修补中央型缺陷。
中盆腔缺陷
中盆腔缺陷（apicaldefect）指阴道穹隆脱垂。如果子宫存在，可先行子宫切除术，但仅做单纯子宫切除是不够的。
骶骨阴道固定术
骶骨阴道固定术（sacrocolpopexy）是使用植入材料经腹或腹腔镜将阴道或子宫悬吊在骶骨前纵韧带上，植入材料通常使用聚丙烯网片。优点：恢复了阴道的正常解剖位置，保留了阴道长度，复发率低。缺点：有开腹手术的并发症。可发生网片侵蚀的并发症，但比阴道网片低。
宫骶韧带悬吊术
宫骶韧带悬吊术（uteroligamentsuspension,ULS）将阴道穹隆悬吊在双侧宫骶韧带上，将两侧韧带向中线缝合拉近，使直肠子宫陷凹消失。术中同时行膀胱镜检查排除输尿管损伤或扭曲。
骶棘韧带固定术
骶棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation,SSLF）将阴道顶端悬吊于单侧或双侧骶棘韧带上。此术可导致阴道向后弯曲。如损伤阴道血管及坐骨神经分支，可发生术中出血或术后臀部疼痛。SSLF与ULS的术后随访效果基本相同（JAMA;:）。
后腔室缺陷
后腔室缺陷（posterior
阴道后壁修补术或阴道后壁会阴修补术
阴道后壁修补术（posteriorcolporrhaphy）或阴道后壁会阴修补术（posteriorcolpoperineorrhaphy）很常用，是将两侧肛提肌向中线折叠缝合。应避免切除过多的阴道黏膜及会阴皮肤导致阴道狭窄，25%患者术后会出现性交困难。可采用缺陷部位（site-specific）修补来纠正直肠膨出。
高龄无性生活患者的手术治疗——全阴道切除及阴道封闭术
全阴道切除及阴道封闭术（colpocleisis）是完全切除阴道黏膜，将膀胱筋膜及直肠筋膜做多个荷包缝合关闭阴道，复发少见。
阴道纵隔形成术
阴道纵隔形成术（LaFort阴道半封闭术）适用于重度子宫脱垂，不能耐受长时间手术的高龄患者。根据情况决定是否术前进行子宫内膜活检及宫颈细胞学检查排除恶性病变。5%的患者术后可复发。
阴道网片
盆腔脏器脱垂即是盆腔疝，近几年无张力修补腹无张力修补腹壁疝的理念及各种生物及合成网片已用于盆底重建，但因并发症及费用问题，国内外临床争议很大。目前，对于子宫脱垂患者是否常规使用阴道网片（transvaginalmesh）尚无定论。美国强生爱惜康公司的Prolift,Prolift+M,Prosima,及TVTSecur等产品于年6月退市。
生物补片与合成网片的比较
大多数用于子宫脱垂修补的生物补片是异体移植的补片，包括猪真皮和牛心包膜等。生物补片通常不会增加手术并发症，但补片可被吸收，不能提供长期支持。永久性合成网片可降低盆腔脱垂的复发，但网片可导致并发症。大多数合成网片是通过穿刺针将网片锚定在适当的位置，可用于阴道前壁复发性脱垂者（OG;:）。
FDA关于阴道网片并发症的警示
FDA于年及年向公众发出两次警示：阴道网片置入后可侵蚀阴道黏膜引起网片外露、感染、疼痛、泌尿道症状、阴道疤痕、性交困难、脱垂复发、新发尿失禁或尿失禁复发等并发症。
FDA向医务人员建议：
大多数盆腔脏器（POP）脱垂可以不用网片而被治愈。网片是永久性植入物，会使将来的任何修补术更困难。网片可导致并发症及再次手术。与阴道放置网片相比，经腹放置网片发生网片并发症的风险要低。
“本文选自由美国妇产科医生郑勤田（ThomasZheng）和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》（书号）。经作者及人民卫生出版社授权发布。该书已在人卫社网上商城、当当、淘宝等各大网站全面上市。本文选自手册-页”。
中国妇产科网征稿启事
稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。
征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。
投稿邮箱：editor
yapot.cn白殿疯治疗白癜风有好办法么