国际妇科内镜学会ISGE阴式子宫切除

结果

当前可供指导手术医生行VH手术的RCT、系统回顾和meta分析数量不足，因而专家意见必须考虑在内。有大量病例量的手术医生的经验是重要的参考点。下面介绍的流程是一种10步的方法，适用于大多数良性条件下及非脱垂子宫的VH。对VH的手术步骤制定了6条推荐，包括2条IB级和4条IC级（表3）。

表3ISGE推荐的阴道子宫切除术技术

推荐

推荐等级

在宫颈-阴道连接处做环形切口

IC

应先打开后腹膜

IC

在进入前腹膜前后钳夹并切断骶韧带和主韧带

IC

不推荐阴式子宫切除术中常规封闭腹膜

IB

阴式子宫切除术后采取垂直或水平方式关封闭阴道穹窿

IC

不推荐阴式子宫切除术后放置阴道栓

IB

术前注意事项

术前讨论应包括一份知情同意书，明确列出计划子宫切除术和卵巢切除/保留的风险及获益、预期结果和替代方案。需要有无生育要求的书面证明并对绝经前妇女行妊娠检测。术前评估病人的一般情况是获得满意术后结局的基础。应有近期宫颈癌筛查结果。评估并及时纠正患者的贫血非常重要。应评估与静脉血栓栓塞事件相关的危险因素，以便选择适当的预防措施。

预防性使用抗生素

正如其他指南指出，所有进行阴式子宫切除术的妇女都应接受预防性抗生素治疗（IC级）；头孢菌素（第2代或第3代）和甲硝唑被证明对阴式子宫切除术有价值。

患者体位

全麻或者局部（脊椎）麻醉完成后，患者取膀胱截石位，臀部略突出于手术台面边缘，双脚踩在脚镫上。双腿外侧应与脚镫保持距离，避免压迫腓总神经。

肥胖不应被认为是VH的禁忌症。接受子宫切除术的肥胖和病态肥胖（35）患者发生并发症的风险增加，如肺损伤、静脉血栓形成、伤口感染和伤口裂开。实际上，无论BMI大小，经腹子宫切除术对肥胖患者来说都是不适合的。在可行的情况下，即使面对病态肥胖的妇女，阴式子宫切除术也可被认为是子宫切除的主要方式。但对肥胖和病态肥胖（35）的女性，建议采用过屈体位（图2A）。从解剖上讲，这种体位使子宫向下并向后倾，使宫颈更接近阴道口。这也有利于双附件切除术或卵巢囊肿切除术的实施。

在皮肤和阴道区域按习惯的方式准备好后，用金属导尿管排空膀胱。可选择留置Foley导尿管。之后必须进行仔细而完整的双合诊检查，以确定生理/正常子宫下降的程度，以及阴道外口的宽度。通过放置一个加重的后牵开器或Auvard窥器来暴露宫颈。小的直角牵开器可用于抬高阴道前壁。然后利用两个双爪钳夹住子宫颈的前后唇，并将其拉入阴道口（图2B）。第一把双爪钳倒置于宫颈前唇，所以这个器械不是上凹而是下凹的。第二把双爪钳置于宫颈后唇，器械是上凹的。当向下牵引宫颈时，按压双侧骶韧带和主韧带，尤其是左侧，可以促进宫颈进一步下降。

阴道壁切口

当使用双抓钳向下牵引时，在宫颈-阴道结合处做圆形切口（推荐等级IC）。切口的高低对找到膀胱和子宫下段之间的正确剥离面至关重要。阴道粘膜与宫颈附着点可通过上下推动宫颈辨认。切口应选在光滑的宫颈粘膜和阴道皱褶的交界处（图2C）。切口在宫颈和阴道皱襞边缘以上可能导致膀胱损伤和不必要的出血；而如果切口在边缘以下可能导致出血。重要的一点是切口要足够深，达到耻骨宫颈筋膜，达到这个水平可看到白色或浅灰色区域。用纱布包裹食指，沿周围向上推阴道粘膜远离切口。前后两面一直上推到膀胱子宫腹膜反折，一直延伸到宫骶韧带与宫颈交界处。

阴道拉钩置于阴道粘膜下，然后用力向下拉宫颈双爪钳，用拉钩提起阴道前壁反向牵引，在膀胱和宫颈之间找到合适的剥离平面。此动作有助于辨别膀胱子宫腹膜反折或前腹膜，即一条在光滑的子宫浆膜面上横贯子宫下段的宽V形的珠白色横线。Sheth等人曾提出在宫颈阴道交界处作环形切口。

在钳夹和切断宫骶韧带和主韧带前，先打开前后腹膜。J.Cohen等人提出在钳切宫骶韧带和主韧带或子宫血管后可选择性打开前腹膜或膀胱外腹膜。在某些情况下，当无法进入前腹膜时，一旦阴道粘膜和膀胱游离后，在钳夹和切断宫骶/主韧带之前将其从附着处分离是有意义的。可进一步促使子宫下降，并协助辨别和打开膀胱腹膜。

打开后腹膜

一旦在宫颈-阴道交界处做圆形切口并推开阴道粘膜，后腹膜被首先打开（推荐等级IC）。助手将夹在宫颈的双爪钳上提。用血管钳夹住两侧宫骶韧带之间的腹膜，并用弯组织剪刀剪开（图2D）。之后剪刀进入道格拉斯陷凹。当剪刀位于腹膜腔内，张开剪刀并保持此状态抽出剪刀，这样腹膜就被张开的刀片背面所切开。之后食指伸入道格拉斯陷凹，可触及子宫后部。此时可检查肌瘤或粘连，以及子宫的大小和活动度。将Auvard钳或Sims窥器的叶片伸入腹膜间隙（道格拉斯陷凹）。可将大纱布插入以阻挡小肠和大网膜进入术野。这样可使直肠远离。因为插入的纱布的三分之一在外阴外，所以没有任何遗漏的风险。当纱布的上半部染血时可更换。

在某些情况如既往剖宫产或前壁子宫肌瘤术后，由于前腹膜可能难以打开，需要先打开后腹膜。

膀胱子宫分离打开前腹膜

将阴道拉钩的叶片置于阴道粘膜和膀胱下，用力将膀胱向上推至靠近子宫的位置。通过双爪钳向下牵引和阴道拉钩叶片向上反向牵引，将膀胱与子宫分离，直至子宫膀胱反折显露，并确定前腹膜。暴露前腹膜（子宫-膀胱）隐窝是VH中关键的一步。由于有双层腹膜，此区域为白色或灰白色。用血管钳或有齿解剖钳夹住腹膜，用弯曲的组织剪剪开腹膜（图2E）。组织剪刀尖的角度必须朝向子宫，以防意外划开膀胱。阴道拉钩的叶片置入腹膜腔，将膀胱和子宫分开。轻轻牵拉拉钩不仅可以将膀胱拉出手术区域，还可增加输尿管与子宫的距离。在我们的操作中，在钳夹和切断宫骶/主韧带之前，在钳夹和切断子宫血管之前，应确定进入前后陷凹。这有助于成功将未脱垂的子宫从阴道移除，并减少出血，同时预防潜在的膀胱和/或输尿管前方以及直肠和小肠后方的损伤。在极少数情况下，进入阴道是受限的（如未产妇），不使用带蒂的封闭装置，也不用使用夹钳（即所谓的钳夹），而通过使用结扎技术VH即可很好地完成。

图2阴式子宫切除1-4步。A.病人的体位(肥胖病人过屈位)，B.钳夹宫颈前后唇，C.阴道壁的切口，D.打开后腹膜，E.打开前腹膜

分离宫骶韧带及主韧带

人们认为宫骶韧带（USLs）和主韧带（CLs）可提供阴道上部和宫颈的顶部支持结构。可以在进入腹膜前后进行切断（推荐等级IC）。虽然两个韧带位于不同的解剖平面和方向，但它们被夹在一起。这是通过一种特殊的方法来实现：用双爪钳将宫颈向手术者的对侧方向拉。一个弯曲的主钳（curvedMaingotclamp）或类似的钳被放置在后隐窝，其中一个叶片位于USL/CL复合体的下方，另一个叶片位于USL/CL复合体的上方。垂直于子宫的长轴钳夹，紧挨宫颈，这样宫颈的一些组织被夹在夹子里。重要的是钳子具不能侧放在宫颈上，因为主韧带和骶韧带位于阔韧带的下端，在子宫动脉的下面，并且被位于动脉外侧的输尿管隧道里的输尿管穿过。两侧解剖结构（USLs/CLs）切开后均采用0或2.0延迟可吸收缝合线结扎，使用全长的带针缝线缝合（图3A-C）。这些缝线不剪掉而是夹在铺单上，对侧重复此操作。这样有助于子宫的进一步下降。这两种带针的缝线用于关闭穹窿顶部，支持穹窿顶部以避免脱垂。

既往有剖宫产手术史的患者，或既往有炎症、子宫内膜异位症或子宫前壁肌瘤的患者，前隐窝可能难以确定。在这种情况下，食指可通过宫底或阔韧带来确定前隐窝。如上所述，可以在USLs/CLs与附着物分离后显露腹膜前（子宫膀胱）隐窝，以促进子宫进一步下降，从而更容易进入前腹膜腔。如果仍然不能进入间隙，我们推荐使用Sheth描述的子宫宫颈阔韧带间隙。既往剖宫产的患者，子宫颈中央3/5在前方可能与膀胱相附着，通常附着在两侧膀胱外1/5处。手术操作描述如下：阴道粘膜切开后借助阴道拉钩推开膀胱，对侧面进行剖解，首先剪刀进入宫颈和膀胱之间的宫颈间隙为手指腾出空间，然后沿宫颈外侧边缘向上和向两侧进入两叶阔韧带之间的连续间隙。因此，通过尖锐和钝性的解剖进入间隙，并通过手指逐渐扩大。到达膀胱后方与膀胱前方之间的区域后，在内侧用Babcock钳对游离膀胱轻轻牵拉，辅以锐性和钝性剥离，将膀胱从宫颈表面分离。

钳夹、切断和结扎子宫动脉

双侧子宫动脉被钳夹、切断和结扎。子宫血管蒂包括子宫动脉和静脉，以及这些血管前后的腹膜阔韧带，用0或2.0延迟可吸收缝线夹紧、切断和结扎（图3D-E）。如Stark等人的推荐，在钳夹子宫血管后，打开膀胱-子宫腹膜。如果一个缺乏经验的手术医生没有很好地游离膀胱并与输尿管一起回缩，则可能会导致膀胱和输尿管损伤。这就强调了早期辨别和游离膀胱的重要性。应避免在夹闭子宫血管后常规打开膀胱-子宫腹膜。然而，在极少数情况下，当前腹膜点不能尽早找到时，小心切断双侧USLs/CLs、膀胱子宫韧带和子宫血管，以及将阴道拉钩放在子宫膀胱表面和膀胱之间将促使前腹膜反射性引起膀胱向两侧和上方收缩并与子宫分离。

图3阴式子宫切除5-6步。A-C.分离宫骶韧带和主韧带，D-E.钳夹、切断和结扎子宫动脉

转载请注明：http://www.woekq.com/zlff/18199.html