经会阴直肠乙状结肠部分切除手术并发症的防
直肠脱垂的治疗以手术为主，经会阴直肠乙状结肠部分切除（Altemeier手术）是北美治疗直肠脱垂最常用的术式。由于该术式具有创伤小、并发症少、对性功能无影响等优点，目前正逐渐被国内学者采用。国内病人脱垂肠管肿胀严重或出现嵌顿，手术处理更具挑战。本文回顾性分析年-年48例直肠全层脱垂患者行Altemeier术的临床资料，探讨其术中及术后并发症的防治要点。
手术方法
采用Altemeier手术。患者取截石位，肛周缝合4-5针充分显露齿线，将脱垂的直肠拖出肛门外；以电刀在齿状线上1-3cm处直肠粘膜环形标记为预切除线，逐层切开外层直肠；前方打开下降的盆底腹膜；切开外层肠管并翻转复位、从分展开脱垂于肛门外的内层直肠和部分乙状结肠，尽量靠近乙状结肠或直肠结扎系膜血管至近段肠管预切除线远端水平；直肠后方肛提肌成形；切除多余的盆底腹膜并抬高重建盆底；确定近端肠管预切除线后离断近端肠管；单层或双层吻合两肠管断端。4例附加预防性回肠造口术。
结果
1．术中情况在开展此手术早期，2例手术患者脱垂直肠水肿重，未使用超声刀和Ligasure，术中出血超过ml；术中打开下降的盆底腹膜损伤时内层肠管1例，加行预防性回肠造口，3月后行造口还纳术。
2.术后早期并发症吻合口出血2例，其中1例保守治疗成功，另1例术后第4天再次手术缝扎止血成功；吻合口后壁部分裂开1例，术后第7天吻合口裂开，因患者术后肛门一直有少量出血，行经肛门止血药冲洗治疗并禁食，故直肠肛门相对清洁，再次手术修补成功。
3.术后远期并发症1例Altemeier+回肠预防性造口患者术后3月出现吻合口狭窄，给予10次金属棒扩张后完全缓解。
讨论
1术后并发症的发生率及处理经会阴手术避免了经腹部手术的风险及并发症。有关报道术后并发症的发生率＜20%，包括吻合口出血、盆腔脓肿以及吻合口裂开等局部并发症。Habr-Gama等回顾分析-年44例直肠脱垂患者行Altemeier术,术后并发症发生率9.1%。WilliamC等回顾分析-年例直肠脱垂患者行Altemeier术，术后手术相关并发症4例，其中2例吻合口狭窄行扩肛治疗缓解，2例因直肠阴道瘘行临时造瘘后治愈。
笔者认为Altemeier手术的实质类似从会阴（肛门）行Dixon术的同时附加肛提肌成形和盆底腹膜抬高重建，手术并发症的发生多余吻合口张力、血供关系较大。如何有效预防手术并发症，重点在于手术适应症的把握及术中操作的规范化。本组病人中，1例为脱垂肠管重度炎症、水肿合并痔出血的患者，行Altemeier+回肠预防性造口术后近期出现吻合口出血，再次手术止血成功。吻合口近期出血原因主要与吻合肠管质量欠佳（炎症水肿等）或吻合口位于内痔附近或吻合口张力过高导致局部裂开等因素有关。
2严格把握手术适应症Altemeier手术主要适用于脱垂肠管长度5cm直肠全层脱垂患者，对于脱垂5cm左右的患者建议行盆腔二重造影（排粪造影、腹膜腔造影）以了解用力排便时盆底腹膜返折最低点是否在肛门外，以及乙状结肠是否冗长。若最低点位于肛门外，从理论上讲则可以行Altemeier手术。术前必须认真测量患者直肠全部脱出时最长径，并了解脱垂肠管的充血、水肿等局部情况。麻醉成功后再次评估脱垂肠管长度更为重要，5cm直肠脱垂被用力牵拉出肛门后常因张力较大又自行回缩至肛门内，此种情况易导致无法行Altemeier手术。故术者需准备应急方案，如Delorme、STARR手术、肛门环缩术或改为经腹手术。笔者曾对脱垂长度在5-6cm的6例术前拟行Altemeier手术直肠脱垂患者术中调整手术方式。
3术中规范的操作可减少手术并发症
(1)预切开线的选择一般选择在齿状线上1-3cm范围内，对于预切除线附近水肿、充血、肠管扩张严重或嵌顿的患者，建议在齿线上2-3cm范围内，过于靠近齿线可能是导致术后吻合口张力大的原因之一。部分患者由于直肠脱垂反复发生，齿线上方常有大量炎性息肉，需先行处理为后面的吻合做准备。
（2）手术器械的选择脱垂肛门外的直肠组织为二个全层的直肠组织，且外面的全层肠管一般比内层厚2倍以上，对于充血水肿严重的患者，建议用超声刀或LigaSure打开外面增厚全层肠管可减少术中出血量。在开展此手术早期，我们2例患者仅使用电刀，术中出血量均大于ml，且手术中因止血费时而大大延长了手术时间。
（3）直肠前方下降盆底腹膜的打开此点是Altemeier手术的关键点。文献报道肛提肌成形以及盆底腹膜抬高重建可降低复发率、延迟复发时间，并且能够部分改善肛门失禁。因内层全层肠管相对较薄，术者宜将左手手指伸进直肠肠腔内指引以免打开内层肠管。盆底腹膜下降的程度与直肠脱垂的长度可能有较大关系，对于脱垂长度接近5cm左右的患者，腹膜最低点一般距切开处较近。打开腹膜的过程类似开腹打开腹膜，笔者早期病例中曾有1例出现打开盆底腹膜时误伤内层肠管，而导致后面上切缘被迫上移而致吻合口张力高，加行预防性肠造口。预防内层肠管误伤的方法：a.术者左手手指伸进直肠肠腔内指引；b.在游离接近内层肠管时，尽量小心逐层分离；c.打开盆底腹膜进入盆腔的操作类似开腹手术切开腹膜的过程，在考虑为外层肠管腹膜的层面和位置以2把血管钳轻轻提起腹膜，能感知外层肠管腹膜与术者左手手指指引的内层肠管的间隙，从而安全打开盆底腹膜。
（4）上切缘的确定目前国内外尚无明确标准确定上切缘。我们一般选取在自然松弛状态下肛门外3cm以上为上切缘。最好近端肠管上切缘的后方肠壁比前方肠壁多留一点，以减少吻合口后壁张力。切除过多可能是吻合口张力高、吻合口裂开的原因之一，切除过少可能是早期复发的原因之一。1例患者吻合口后方部分裂开，可能与此相关。我们建议切除肠管越长，肛门外保留的肠管越多。
（5）游离系膜对于脱垂肠管仅为直肠的患者，则需游离的是直肠系膜。对于脱垂肠管较长的患者可能需要游离乙状结肠系膜。注意要靠近肠管结扎离断肠系膜，这样可能避免近端肠管由于经肛门手术操作切缘的缺血。游离直肠系膜或乙状结肠系膜时，在严格止血同时，一定要避免损伤近端要保留的直肠或乙状结肠。
（6）吻合断端手工缝合，先用2-0可吸收线将4个象限全层端端吻合，然后再在各个象限等分加缝。2例患者出现术后吻合口出血，与吻合口附近充血、炎症或内痔等关系密切。吻合原则：端端全层缝合，要避免远端肠管未缝及全层的情况发生。对于吻合口张力较大或术前脱垂肠管嵌顿的患者，可酌情行预防性回肠造口术暂时转流粪便。
注：该文主要内容发表于年《中国实用外科杂志》和年《中华胃肠外科杂志》，并分别在年中华医学会第17届全国外科学学术会议、年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组年会及年中国医师协会肛肠分会年会等8次学术会议上做报告！
江从庆，博士，主任医师，副教授，博士生导师。医院结直肠肛门外科主任，武汉大学医学部肛肠疾病研究中心副主任。中国医师协会肛肠分会委员兼功能性疾病专业委员会副主任委员，湖北省医学会结直肠肛门外科分会常委，湖北省抗癌协会大肠癌专业委员会常委，湖北省卫计委结直肠肛门外科质量控制中心副主任、办公室主任，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会便秘及盆底功能障碍专家组、TST脱垂性疾病治疗专家组成员,湖北省中西医结合学会肛肠专业委员会副主任委员。《中华胃肠外科杂志》通讯编委。
年入选武汉市首批中青年医学骨干人才。曾先后到法国南锡大学医学院附属Brabois医院及美国Cedars-SinaiMedicalCenter等医院进修结直肠肛门外科1年半。年11月至年11月在法国从事博士后研究。在国内率先开展了结肠次全切除、逆蠕动盲直吻合术治疗结肠慢传输型便秘、Bresler术治疗直肠前突等便秘治疗新技术，在国内较早开展经会阴直肠乙状结肠切除、肛提肌成形术治疗重度直肠脱垂，TSTSTARR+治疗出口梗阻型便秘等。现负责包括国家自然科学基金(主持国家自然科学基金面上项目2项）在内的多项结直肠肛门外科研究课题。以第一作者或通信作者在《InternationalJournalofColorectalDisease》、《TechColoproctol》、《中华外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中国实用外科杂志》等国内外专业杂志发表论文40余篇（其中SCI9篇），有关直肠癌、便秘诊治的两项新成果被鉴定为国际先进水平，获省市科技进步奖各一项。
专业领域：结直肠肛门外科，尤其是结直肠肿瘤(常规及腹腔镜微创手术）、慢性便秘(常规及腹腔镜微创手术）、肠梗阻、急腹症、直肠脱垂、大肠息肉病、炎症性肠病、肛门失禁、混合痔（PPH、常规手术)、直肠阴道瘘、藏毛窦、肛裂、肛瘘、肛乳头肥大等疾病的诊治。
