腹腔镜结直肠手术减孔技术经验分享

导读

回顾腹腔镜结直肠手术的历史，自从腹腔镜手术问世以来，勇于进取的外科医师们便在不同的领域进行了相关的尝试，如今腹腔镜技术已经广泛应用于结直肠手术中。

多年的尝试和实践证实，腹腔镜技术适用于各类结直肠疾病的治疗，不仅可以保证肿瘤的根治性以及手术的安全性，而且具备创伤小、疼痛轻、美观等优点，让患者可以尽早地恢复正常的生活和工作，甚至在超低位直肠癌保肛方面具有一定优势。一般来说，腹腔镜结直肠手术通常都包括1个镜孔、2个主操作孔以及2个辅操作孔，需要1名主刀医师、1名助手和1名扶镜手，腹腔镜下分离完成后从腹部做小切口取出标本。

由于腹腔镜手术的微创效果明显，为了追求更为美观的手术效果，单孔腹腔镜手术又应运而生，很快也应用于结直肠手术中。其优点在于脐部2~3cm穿刺孔不仅用于手术操作，还可以用于术后取标本以及放置引流，所有步骤都在这2~3cm进行，但进行此手术需要特殊器械以及镜头，手术通常需要1名主刀医师和1名扶镜手完成，由于主刀医师多为单人操作，而且特殊的器械需要手术医师克服“筷子效应”，虽然从手术技巧方面，单孔腹腔镜手术在分离肠段、暴露、吻合方面都未较传统腹腔镜手术显现出任何优势，但也没有明显劣势；只在对手术者的要求方面差异明显，单孔手术对于手术医师来说更不符合人体工程学，在手术器械的应用上更为别扭和不舒适。单孔腹腔镜手术在肿瘤根治方面的效果可以说与传统腹腔镜手术无异，然而单孔手术在术后疼痛时间以及术后镇痛药物需求方面的减少更能支持其作为一种微创手术的地位。

经自然腔道内镜手术(NOTES)由于在腹部完全无手术切口一时成为追捧的热点，撇开该手术需要的特殊器械不谈，在实际操作中，如何切实可靠地关闭胃肠道切口仍然是核心问题和技术难点，手术中组织牵引暴露仍有相当的困难，这一系列问题都直接造成手术时间延长，所以至今也未能成为最佳的手术方式。另外还有TEM、TEVA手术等由于对患者和疾病情况的限制而选择过于苛刻，也不能被称为治疗结直肠疾病的主流手术。

综上所述，常规腹腔镜结直肠手术在此领域仍然占据着主导地位，而追求微创效果的单孔腹腔镜手术也令人难以割舍。在以往的研究中，传统腹腔镜以及单孔加1或2个trocar的两孔法、三孔法腹腔镜手术在手术切口和手术时间方面最为平衡与协调。既然如此，我们能否在这两种手术当中寻找一个平衡呢？实际上我们非常幸运地找到了一种新的选择，而启发我们的其实是手术中遇到的许多困扰。

初做腹腔镜结直肠手术的时候肠漏的机会会略高于以往的开腹手术，而二次手术探查时候往往发现并非吻合口漏，而在吻合口近端的肠壁会发现小的破口，总结下来这往往由于助手操作不够熟练，在牵拉肠管时，抓钳钳夹过度损坏肠管，或两把抓钳的剪切力损坏肠管，又或者牵拉肠系膜时破坏系膜血管导致肠段缺血，损伤系膜缘肠壁术中不易察觉而术后易发生肠漏，就更不必说助手腹腔镜下方向感差碰擦污染镜头，牵拉肠管不到位干扰误导主刀医师，手术操作时松脱后反复牵拉肠管增加手术时间这些经常发生的情况了。

这些情况的反复发生会不会使我们感到厌烦呢？答案当然是肯定的。在很长时间的默默忍受之后，契机终于出现了。某次因突发事件，助手缺席的情况下，主刀医师竟然在只得1名扶镜手的帮助下完成了直肠的游离、血管根部清扫断离以及骶前筋膜和Denovillier筋膜的分离。这使我们得到了启发，难道腹腔镜直肠手术就必须5个操作孔吗？

于是我们开始了临床开放队列研究，最初的临床研究从解剖相对固定的直肠手术开始，凡符合腹腔镜直肠切除手术的患者都被纳入研究，初始均由三孔开始，一位于脐上为镜孔，一位于平脐水平腹直肌外侧用于放置抓钳等，还有一个位于麦氏点以下水平为主操作孔，不勉强和拘泥于三孔，当手术遇到困难时可逐一加孔甚至开腹操作。在手术中，由于缺少了助手的帮助，对于直肠系膜的判断以及血管根部的暴露具有一定的困难，所以在拟定切割线时需要谨记“黄白相间”的解剖标志以免错误地进入了直肠系膜的平面而造成出血以及破坏TME的原则，当血管根部难以暴露的时候我们还可以借助患者的体位(头低脚高)来暴露，当小肠与盆腔粘连挡住肠系膜下血管根部时应尽量先分解粘连后再行解剖，一是为了保证肿瘤的根治性，二是为了明确解剖层面避免误伤。虽然没有了不熟练的助手对主刀医师的干扰，但是单人操作确实对主刀医师提出了不少挑战，术者需对手术部位解剖相当熟悉，将操作点连成线进而连成操作面，使手术具有整体性和连贯性，否则很容易走错解剖层次，造成误伤。另一方面，对于扶镜手的要求也相应变高，需要其在狭小的空间中以镜面的角度为术者显露组织的间隙更需提供立体全面的手术视野，所以如果扶镜手与主刀医师有默契则手术可更加顺利进行。标本可通过脐部戳孔做小切口取出，更加美观，旁边的主操作孔可放置腹腔引流。在我们的研究结果中，减孔手术的手术时间、出血量、下切缘、淋巴结获取数目方面都没有差异，保证了肿瘤的根治性。数据显示手术时间与患者BMI并无相关性，而与肿瘤的位置有相关，位置越低手术时间越长，这个结论是非常符合逻辑的。由此，我们得出了减孔腹腔镜手术是常规腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的过渡，是手术难度与手术时间的平衡。

在此之后，我们又进行了减孔腹腔镜右半结肠切除术的尝试，也取得了成功，一般用3个孔就能够完成右半结肠的手术，镜头放置在脐孔下，主刀医师的2个操作孔位于右侧腹脐孔下腹直肌外侧水平和肋弓下两指处，该手术的关键在于暴露肠系膜上血管全程，所以不同于常规腹腔镜右半结肠手术的头高脚低体位，相反的需要头低脚高的体位，使大网膜和横结肠以及系膜远离肠系膜上血管，在没有助手暴露牵拉的情况下，认清解剖标志物变得无比重要。我们建议先将肠系膜上血管表面裸化以便认清动静脉主干以免误断，之后找到十二指肠球降交界处，其下是回结肠血管的标志，将回结肠血管从根部离断，推开十二指肠，向上打通直至看到胆囊，将十二指肠向内侧推显露胰头，解剖结肠右血管以及结肠中血管的右支和中支，解剖时应注意因为是头低脚高位，解剖至胰腺下缘时切勿过深走人胰腺内容易造成出血，应向上有“爬坡”过程，贴着胰包膜进行解剖。血管处理完之后，将患者体位调整至头高脚低位，让大网膜自然下垂，可进行胃结肠韧带的解剖，再分离结肠肝曲游离升结肠和盲肠，充分游离末端回肠系膜根部，以便小切口拖出标本。

由于临床上左半结肠手术相对其他两项较少，我们开展的减孔手术例数也较少，而且左半结肠手术难度相对较大，所以我们尝试了四孔手术，也取得了成功，在这类手术的过程中，应将体位调整为头高右侧卧位，使小肠远离手术部位，并便于辨认屈氏韧带的所在，从而解剖肠系膜下静脉根部，在分离脾结肠韧带时建议由主刀医师一人操作，助手如果和主刀医师配合不协调会很容易损伤脾脏造成大出血，需要特别小心。

每当讲到一个新技术，人们总想知道它的适应证是什么。可以说这个手术没有绝对适应证，一切根据条件灵活地应对变化，如遇到肿瘤过低、肠管较粗、骨盆较小、腹腔粘连、解剖异常等特殊情况，可在主刀医师感觉暴露有难度时逐一加孔，用以牵引暴露，在低位暴露或系膜冗长时加一孔作用尤其明显。当患者有腹部手术史或者腹腔炎症导致腹腔内粘连严重可发展为五孔，实在有难度不必勉强可直接行开腹手术。

1)减孔技术是常规腹腔镜手术的改良，可视为向单孔技术的过渡；

2)对经验丰富的医师，三孔腹腔镜结直肠手术与五孔腹腔镜结直肠手术无特别差异；

3)适应证广，可进行Miles手术或超低位Dixon手术，右半结肠切除术和左半结肠切除术；

4)不需要特殊器械，拥有与传统腹腔镜手术一样的视野，技术容易掌握；

5)创伤更小；

6)降低不熟练的助手对于主刀医师以及手术的干扰；

7)对助手要求不高，医院开展；

8)手术方式灵活，可随时增加trocar；

9)卫生经济学方面可省去2个套管，减少患者费用支出；

10)减孔手术不是目的，减孔技术是多一种选择。

作者

上海交通大医院赵任张弢

责任编辑

Zelin

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