改良Prolift盆底重建术在治疗合并子
作者：李宝恒、黄惠娟、宋岩峰
选自：中华妇产科杂志年3月第51卷第3期第-页
1目的
Objective
探讨改良Prolift盆底重建术在治疗合并子宫颈延长的重度盆腔器官脱垂中的疗效及安全性。
2方法
Methods
选择年12月至年6月因重度盆腔器官脱垂合并子宫颈延长医院接受改良Prolift盆底重建术且资料完整的患者共72例，回顾性分析其临床资料，以盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）评价术后脱垂治疗效果，并分析术后1年、2年、3年POP-Q各指示点的变化；观察手术并发症情况，采用盆底不适调查表简表（PFDI-20）评价患者术后的症状改善情况及主观满意率。
3结果
Results
72例患者，随访时间36～78个月，中位随访时间52个月。手术时间（±31）min，出血量（±73）ml。术中膀胱、直肠损伤各1例，及时处理，随访无异常主诉及并发症发生。改良Prolift盆底重建术客观成功率94%（68/72）；4例（6%，4/72）患者术后9～19个月重新出现Ⅲ~Ⅳ度子宫脱垂，予以切除子宫，随访未见脱垂复发。6例（8%，6/72）患者术后3～9个月出现网片暴露，除1例因暴露面积较大（约2cm2）手术修剪外，其余均以雌三醇乳剂治愈，其后的随访中未发现新的网片暴露，也未发现脱垂复发。术后患者的不适症状消失或明显减轻，术前、术后PFDI-20评分［分别为术前（.2±25.2）分、术后1年（12.1±8.0）分、术后2年（12.5±9.5）分、术后3年（13.0±9.9）分］比较，差异有统计学意义（P0.05）；术后主观满意率92%（66/72）。
4结论
Conclusion
改良Prolift盆底重建术治疗合并子宫颈延长的重度盆腔器官脱垂中期效果良好，复发率低，安全性高。
5KeyWords
盆腔器官脱垂；骨盆底；妇科外科手术；修复外科手术；外科网；子宫切除术；子宫颈延长
盆腔器官脱垂是中老年女性的常见疾病，严重影响患者的生命质量。器官脱垂发生时常有多个盆腔缺陷部位，有些非常隐匿。传统的手术治疗方式忽略了盆底的整体性，仅强调通过缝合邻近组织修复缺陷部位，效果较差，术后常易脱垂复发。研究显示，29.2%的盆腔器官脱垂患者因复发而需再次手术[1]。荟萃分析显示，应用植入网片加强修复的盆底重建手术可以降低脱垂复发率[2]。子宫颈延长在子宫脱垂患者中十分常见，对合并子宫颈延长的重度盆腔器官脱垂患者，盆底重建手术时常需切除延长的子宫颈或行子宫切除术，否则，术后子宫颈不能恢复到坐骨棘水平以上，尤其是子宫颈长度延长至6cm以上时，术后子宫颈常停留在阴道口水平，患者的不适症状无法缓解，对年轻患者则影响其性功能。医院在开展Prolift盆底重建术治疗盆腔器官脱垂中，在不切除子宫颈或子宫的前提下，通过改良Prolift网片在子宫颈放置的方法，实现了子宫与子宫颈的解剖学复位。现总结分析如下。资料与方法一、资料来源
年12月至年6月因重度盆腔器官脱垂合并子宫颈延长医院接受改良Prolift盆底重建术的患者共74例，均获得其知情同意。其中2例术后1年失访，其余72例资料（包括随访资料）完整。72例患者的年龄为（67±9）岁；6例未绝经，其余66例患者的绝经时间为（16±9）年；体质指数（25±3）kg/m2；孕次（4.0±1.6）次；产次（3.0±1.5）次；平均病程为12年（15～个月）。
二、方法
1.病情评估：采用国际尿控协会推荐的盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）进行盆腔器官脱垂的诊断；以C点与D点间的距离判断子宫颈长度，探针测量宫腔深度以进一步明确子宫颈长度。以子宫颈长度≥6cm作为子宫颈延长的标准。以病史、临床症状结合压力试验、尿垫试验以及复位子宫后尿动力学分析进行尿失禁的诊断，判断有无隐匿性尿失禁。液基细胞学检查排除子宫颈病变，超声检查排除宫腔、宫体及附件病变。
72例患者的术前POP-Q分度结果见表1。术前宫腔深度平均为12cm（10～16cm），子宫颈长度平均为8.5cm（6～12cm）。31例患者合并排尿困难，22例合并压力性尿失禁，6例患者感排便不畅；16例患者合并糖尿病，19例合并高血压病，3例有吸烟史，6例有慢性咳嗽史。2.手术方法：麻醉方式采用硬膜外+骶管阻滞或硬膜外+蛛网膜下腔阻滞，手术材料采用Prolift盆底修复系统（美国强生医疗有限公司产品）。在Prolift盆底重建术时，对于延长的子宫颈不切除，也不行子宫全切除术，改良之处在于将前、后Prolift网片近端的固定位点由子宫峡部下移至子宫颈最远端，即距离子宫颈外口0.5～1.5cm处。简述如下：水压分离阴道膀胱间隙，纵行切开阴道前壁至距离子宫颈外口0.5～1.5cm处，稍许向两侧扇形分离；水压分离阴道直肠间隙，纵行切开阴道后壁至距离子宫颈外口0.5～1.5cm处，稍许向两侧扇形分离；常规穿刺植入Prolift网片，将前后网片近端分别以不可吸收缝线固定于上述分离后的子宫颈前壁及后壁结缔组织处，注意不要穿透子宫颈管内膜。其余手术步骤依常规进行。术毕，阴道填塞雌三醇乳剂纱布。术后预防性应用抗生素4d；术后48h取出阴道纱布，72h拔除尿管，h阴道冲洗并给予雌三醇乳剂。
3.随访：术后1年内1、3、6、12个月及1年以后每年1次进行门诊及电话随访，以最后1次随访结果进行统计学分析。随访内容包括问诊、妇科检查和问卷调查。
4.手术评价：记录所有与手术相关的参数，分析手术并发症情况；以POP-Q分度作为器官脱垂的客观评价指标，Ⅱ度为手术成功，半年以内出现≥Ⅱ度为手术失败，半年以上出现≥Ⅱ度为脱垂复发；以盆底不适调查表简表（pelvicfloordistressinventory-shortform20,PFDI-20）评价患者的症状改善情况。PFDI-20由20个盆腔器官脱垂症状问题组成，包括3个分量表：盆腔器官脱垂障碍量表（pelvicorganprolapsedistressinventory6，POPDI-6）、结直肠肛门障碍量表（colorectal-analdistressinventory8，CRADI-8）、排尿障碍量表（urinarydistressinventory6，UDI-6）。
PFDI-20评分标准：无症状0分，有症状但对生命质量无影响1分，轻度影响2分，中度影响3分，重度影响4分。分量表各题评分相加/相应的题目数×25为分量表得分，得分范围为0～分；总的PFDI-20量表评分为3个分量表得分相加，范围为0～分；分值越高表示症状越重。
三、统计学方法
采用SPSS16.0软件进行数据的统计学分析。计量资料的结果以xˉ±s表示，比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、手术情况
72例患者的术后随访时间36～78个月，中位随访时间52个月，其具体手术方式见表2。手术时间（±31）min，出血量（±73）ml；术后病率10%（7/72），术后住院时间（6.2±1.5）d。术后72h拔除尿管时，94%（68/72）的患者尿管拔除顺利，残余尿量50ml；4例残余尿量ml，再次留置尿管，并予溴吡斯的明60mg口服3次/d，3d后拔除尿管，复测残余尿量50ml。
二、客观疗效
55例行全盆腔Prolift重建术（T-Prolift）的患者中，2例分别于术后14个月及19个月出现Ⅲ度子宫脱垂，严重影响患者的生命质量，遂行经阴道子宫切除术，切除子宫后随访，无盆腔器官脱垂复发；12例行前盆腔Prolift重建术（A-Prolift）的患者中，2例分别于术后9个月及16个月出现Ⅳ度子宫脱垂，严重影响患者的生命质量，行经阴道子宫切除术，切除子宫后随访，无盆腔器官脱垂复发；其余手术方式者无器官脱垂复发；改良Prolift盆底重建术客观成功率94%（68/72）。见表2。术前、术后POP-Q各指示点分别比较，差异均有统计学意义（P0.05），但术后1年、2年、3年间各指示点分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表3。术前存在尿失禁的22例患者，4例术中同时行经闭孔尿道中段无张力悬吊带术(TVT-O)，术后控尿良好；其余18例患者中，2例术后仍有压力性尿失禁，但较前明显缓解。
三、并发症发生情况
72例患者中，术中发生膀胱损伤1例，退出穿刺针重新穿刺并植入网片，随访未发现网片暴露等并发症；术中发生直肠穿孔1例，放弃后盆腔Prolift重建术（P-Prolift），改行宫骶韧带悬吊术，术后随访未发现明显并发症。无血管及神经等损伤。术后网片暴露6例，均在阴道前壁，发生率8%（6/72），发现于术后3～9个月内，5例暴露面积较小，予局部应用雌三醇乳剂后治愈；1例暴露面积约2cm2，予手术修剪暴露网片并应用雌三醇乳剂后治愈。见表2。8例患者术前无尿失禁，术后出现尿频、尿急等不适，予药物治疗后1周后逐渐缓解。6例患者术前无排便不畅，术后感排便困难，3～8个月后逐渐缓解。7例患者术后感臀部及会阴部疼痛，程度较轻，均不需镇痛，6个月后疼痛消失。
四、主观疗效
72例患者术后会阴部阻塞、下腹坠胀、腰骶部疼痛等不适症状消失或明显减轻。术前、术后PFDI-20及各分量表评分比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见表4。4例脱垂复发患者、1例网片暴露患者、1例术后会阴部疼痛患者共6例，对手术疗效表示不满意，术后主观满意率92%（66/72）。
讨论一、子宫颈延长的诊断
POP-Q是目前国内外应用最广泛的盆腔器官脱垂评价体系。对于子宫完整者C点代表子宫颈外口的最远处，D点代表阴道后穹隆或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于子宫颈的近端处，C点与D点间的距离可近似看作子宫颈的长度[3]。一般，育龄期女性的子宫颈长度约为4cm，Saul等[4]通过超声检查测量育龄期妇女的子宫颈长度，平均（3.57±0.74）cm。老年女性的子宫萎缩，子宫颈缩短。目前，对于子宫颈延长尚无明确定义，Hyakutake等[5]对患者术前、术后的资料进行对照研究，将子宫颈长度增加1倍定义为子宫颈延长。本研究将子宫颈长度≥6cm定义为子宫颈延长，纳入患者的子宫颈长度平均为8.5cm，远超正常水平。
二、子宫颈延长的手术治疗
在子宫脱垂患者中，子宫颈延长常见。既往对子宫颈延长的治疗主要采取子宫颈切除成形术，如合并脱垂，在盆底重建手术时往往需切除延长的子宫颈或行子宫切除术，才能使子宫有效复位并减轻患者下腹坠胀、阴道填塞感等不适。切除子宫颈增加了手术创伤，切除子宫会导致阴道缩短，影响性功能。Abdelmonem[6]报道，对盆腔器官脱垂患者行经阴道子宫切除术会导致阴道长度缩短1.7cm，且术后更容易发生性交痛。此外，切除子宫不利于保持盆腔各器官的平衡。Costantini等[7]报道，子宫切除后盆底状态会发生改变，尿道活动性增加。
deBoer等[8]报道，与保留子宫的曼氏手术相比，经阴道子宫切除术后更容易发生穹隆脱垂。基于上述原因，合并子宫颈延长的子宫脱垂在治疗上常十分棘手。
三、改良Prolift盆底重建术的原理及手术要点
依据文献及Prolift盆底修复系统的说明，盆底重建手术时，Prolift网片近端应固定于子宫峡部。对于合并子宫颈延长的脱垂患者，由于子宫颈显著延长，以子宫峡部固定网片无法将子宫颈远端有效提升到阴道顶端，因而，无法实现子宫颈与子宫的解剖学复位。本研究在行Prolift盆底重建术时，对于延长的子宫颈不切除，也不行子宫全切除术，通过改良Prolift网片在子宫颈放置的方法，实现了子宫与子宫颈的解剖学复位；其要点如下：将前、后Prolift网片近端的固定位点由子宫峡部下移至子宫颈最远端，即距离子宫颈外口0.5～1.5cm处，此处多为致密结缔组织，可以承受较大的组织张力，从而承托起子宫；固定网片时以不可吸收线双8字深层缝合，保证了缝合的牢固。文献报道，全盆底重建手术的客观成功率为88.0%～94.7%[9-11]，复发率为2.4%～5.0%[9]。本研究患者的客观成功率达94%，与文献报道的结果相似。
四、盆底重建手术的主观评价
盆腔器官脱垂发生在女性的隐私部位，会带来泌尿系统、肠道、生殖器官的功能障碍，并且严重影响外形，导致患者心理压力过大及自卑焦虑等情绪。因此，盆底重建手术不仅要修复盆腔缺陷，恢复盆底解剖结构，更要恢复盆底器官功能，消除或缓解各种不适症状。目前，对患者各种不适症状的评估主要是通过问卷或量表来实现。本研究通过PFDI-20量表来评估患者术后症状的改善情况，结果显示，改良Prolift盆底重建术后，PFDI-20评分显著降低，患者的不适症状明显缓解，显示了改良Prolift盆底重建术良好的主观治疗效果。
五、盆底重建手术中手术方式的选择
盆底并非各部分的简单叠加，而是各部分相互关联的解剖和功能的整体。不同腔室和水平的脱垂相互影响，有时对某一水平的修复可能会增加对其他腔室的压力，使得其原来潜在的功能障碍在修复后逐渐明显化。本研究中，72例盆腔器官脱垂合并子宫颈延长的患者中行A-Prolift修复前盆腔13例，复发2例，均发生于中盆腔，复发率2/13；其余59例行T-Prolift或A-Prolift+宫骶韧带悬吊术全面修复前、中、后盆腔，复发2例，复发率仅3%（2/59），远低于A-Prolift手术。因此，对于盆腔器官脱垂患者，术前应全面评估盆腔各部分的功能状态，慎重选择手术材料及手术方式。
六、盆底重建手术的并发症
盆底重建手术最严重的并发症为器官损伤，尤其是肠穿孔及大血管损伤。本研究发生膀胱、直肠损伤各1例，经正确处理未出现严重后果。Reisenauer等[12]通过解剖学研究证实，穿刺隧道与周围血管间存在安全距离，严格按照手术规范操作即可避免损伤血管。本研究中未发生血管损伤。
文献报道，盆底重建手术最常见的并发症是网片暴露，发生率为2.3％～16.8％[13-14]，术后4个月和10个月为高峰期，雌三醇乳剂有助于阴道上皮的生长，使网片暴露面修复[15]。本研究发生网片暴露6例，均在阴道前壁，发生率8%，发现于术后3～9个月内，除1例因暴露面积较大（约2cm2）行手术修剪外，其余均以雌三醇乳剂治愈，其后的随访中未发现新的网片暴露，也未发现脱垂复发。美国食品药品管理局（FDA）于年和年就阴道植入网片的并发症进行了安全警示，认为由网片引起的严重并发症并非少见。年4月，美国强生医疗有限公司宣布Prolift系统退市，国内外学者开始审视植入网片的盆底重建手术的利弊。有专家认为，植入网片手术并发症的发生可能与手术医师缺乏盆底解剖学认识及手术技巧有关。来自美国盆底学专家网（PelvicSurgeonsNetwork）的声音在“基于循证医学基础的再思考”的文章中，对FDA的安全警示提出了质疑：根据公布的过去3年中使用网片的数据计算出相关的并发症仅为0.67%，而且网片相关的并发症主要与操作技术有关，不应用网片的手术也同样可能发生严重并发症，如既往报道的宫骶韧带悬吊术，其输尿管损伤的发生率为11%，所以认为FDA的“经阴道网片盆底修补手术（TVM）比传统非网片修复使患者处于更高风险”的说法缺乏依据，同时认为该提法误导了公众[16]。因此，不应因手术器材退市而全盘否认这种术式，应当将FDA的警示看成对临床工作的提醒，缜密、科学地分析已有的临床资料，对该类手术的临床应用价值进行进一步的验证。基于此，本研究回顾性分析了本院72例因盆腔器官脱垂接受改良Prolift盆底重建术患者的临床资料，术后随访时间36～78个月，中位随访时间52个月，发现其客观成功率高，主观满意率高，手术并发症少。
综上所述，改良Prolift盆底重建术治疗合并子宫颈延长的重度盆腔器官脱垂中期效果良好，复发率低，安全性高。◆◆◆
[专家点评]
朱兰
医院
盆腔器官脱垂是影响妇女生命质量的非致命性疾病，其手术治疗的目的是改善术后生命质量。治疗盆腔器官脱垂的盆底重建手术近年来不断推陈出新、目不暇接，某种程度上说明了尚无理想的“金标准”手术方法，还需经历曲折的探索过程。本研究对72例重度盆腔器官脱垂合并子宫颈延长患者行保留子宫的经阴道植入网片盆底重建手术，有别于Prolift盆底修复系统的标准操作要求，把前后固定网片下移至子宫颈，结果显示，随访率达到97%（72/74），手术客观成功率达94%；6例(8%)患者术后网片暴露，未发生其他严重的网片并发症。在盆腔器官脱垂重建手术实践中勇于创新，改良原创手术难能可贵。改良手术的优劣主要是要权衡手术治愈率和并发症结果，理想的盆底重建手术，应是达到3年以上远期治愈率高、并发症发生率低的微创安全术式，这样就是比较理想的手术方法。本研究如能在开始阶段即进行与标准术式的随机对照研究则更有科学说服力，但本研究的高随访率的长期随诊结局仍能证明其临床意义。
总之，在多种类型的盆底重建手术中根据患者的综合情况选择最佳的“个体化”术式是临床决策的重要问题。
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