在妇科肿瘤围手术期实践中呼吁新的护理标准
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作者：EsterMiralpeix,MDa,AlpaM.Nick,MDb,LarissaA.Meyer,MDb,JuanCata,MDc,JavierLasala,MDc,GabrielE.Mena,MDc,VijayaGottumukkala,MDc,MariaIniesta-Donate,MDb,GloriaSalvo,MDb,andPedroT.Ramirez,MDb,*
摘要：加速康复外科方案旨在于加速功能恢复并改善术后的预后。然而，关于妇科手术ERAS项目的数据很少。我们回顾了已发表的关于结直肠外科、普通妇科手术和妇科肿瘤手术中ERAS方案的文献，以评估这些方案对预后的影响，是确定建立一个成功ERAS方案的关键要素。ERAS方案与缩短住院时间、降低整体医疗成本和提高患者满意度相关。我们建议针对妇科肿瘤治疗的ERAS计划，包括术前、术中和术后的策略；入院前咨询，避免术前肠道准备，保留阿片类药物的多模式围手术期镇痛(包括局部镇痛)，术中目标导向液体治疗(GDT)，使用微创手术技术，避免常规使用鼻胃管，引流管和/或尿管。术后，鼓励早期进食、早期下床活动，及时拔除管道和引流管（如有的话），及以功能为导向的多式镇痛方案。ERAS项目成功的实施需要多学科团队的合作和病人主动参与目标导向的功能恢复计划。然而，未来的研究应该评估路径内干预措施的有效性，包括对症状的客观评估和控制，功能恢复的研究策略，以及量化该计划的结果与妇科肿瘤治疗的关键要素的依从率有关，如肿瘤的结果和预期的肿瘤治疗。
简介
20世纪90年代，Kehlet首次提出了多模式方法改善术后功能康复的概念[1]。Kehlet建议把重点放在术后早期的康复上。使用局部镇痛，避免使用限制恢复的程序(例如，随意使用静脉输液，放置尿管和引流管)，这可能会加快术后恢复和降低术后并发症的发生率以及医疗费用。
自从Kehlet的评论发表以来[1]，一些中心已经发表了他们在ERAS方案中的经验和结果，主要用于接受结直肠手术的患者，也为接受其他类型手术的患者，包括妇科或妇科肿瘤手术。迄今为止，ERAS方案的主要目标是缩短住院时间，并加快病人恢复正常的日常活动，而不会增加并发症的发生率、再入院率或费用。为了实现这些目标，ERAS项目主要侧重于减轻围手术期的应激反应，实现多模式的疼痛管理，恢复正常胃肠功能，以及早期活动。皇家妇产科学院最近出版的一份关于回顾ERAS主要内容的刊物，并建议ERAS方案提供安全、高质量的围手术期护理，应该成为所有接受妇科择期手术病人的标准方案。然而，迄今为止，在妇科肿瘤手术中，还没有任何随机对照试验表明，在妇科肿瘤学手术中，ERAS方案优于标准护理方案。
我们回顾了已发表的关于结直肠手术、普通妇科和妇科肿瘤的ERAS方案的文献，以评估这些方案对预后的影响，并确定在接受手术的妇科患者，特别是那些受妇科肿瘤影响的患者中成功建立ERAS项目的关键因素。
方法
我们在Medical、EMBASE、PubMed和Cochrane图书馆数据库中搜索仅限于年1月至年12月期间以英文发表的文章，关键词如下：快速康复、ERAS、快速通道手术。这些都与麻醉、结直肠手术、妇科手术或妇科肿瘤的关键词结合在一起。
从确定的文章中，我们选择了随机对照试验、病例对照研究和病例系列的报告，这些报告在既定的ERAS或快速通道手术方案中报告了一下参数：住院时间、术后疼痛和镇痛、胃肠功能、围手术期并发症、再入院率和成本分析。我们排除了没有建立在ERAS方案的背景下的案例报告。最后，我们回顾了ERAS方案中的关键要素，并评估了该方案的影响。
结果
结直肠手术
文献中的大多数ERAS数据都与结直肠手术有关。年由Basse等人报告的一项研究，是对ERAS方案的评估的首批研究之一[3]。前瞻性研究60例择期结肠切除术患者，其中包括持续胸段硬膜外镇痛、强制早期活动和肠内营养。平均住院天数为2天。大多数患者(60人中有57人)耐受早期肠内营养，并在48小时内恢复肠功能。9例(15%)需要再入院，2例(3.3%)死亡，5例(8.3%)出现吻合口瘘、小肠梗阻、伤口裂开等并发症。随访30天，73%(44/60)患者对术后护理满意。作者的结论是，与传统护理相比，ERAS方案可以减少高风险结肠切除术患者的术后住院时间和并发症发生率。自Basse等人的报告以来，许多其他研究人员报告说，在对结直肠手术的患者实施ERAS方案，手术后住院时间明显缩短[4-6]。
多年来，发表了几个版本的基于证据的结直肠手术患者最佳ERAS方案的综合共识评论[7，8]。ERAS协会在年举办的最后一次研讨会[9]讨论了多模式围手术期护理路径中的每个要素中的现有证据，并提供了一份20项共识指南。
Varadhan等人[10]最近发表了一篇关于6个随机对照试验的Meta分析，将ERAS程序与传统的围手术期护理相比较，对例接受大型结直肠开放手术的患者进行比较。在这些试验中使用的更常见的ERAS元素是术前咨询、硬膜外镇痛、避免常规使用鼻胃管或尿管，以及加快术后下床活动和肠内营养。作者发现，ERAS与平均住院时间缩短2.5天和并发症发生率减少近50%有关。两组患者的再入院率(相对危险度[RR]分别为0.80；95%可信区间（CI），0.32-1.98；p=0.62)和死亡率(相对危险度分别为0.53；95%CI，0.09-3.15；p=0.49)均无显着性差异。
在另一个最近的Meta分析中，庄等人[11]分析了13项随机对照试验，其中1，例患者通过腹腔镜或开腹手术治疗恶性或良性疾病。为了纳入Meta分析，试验必须至少执行上述ERAS协会指南中的20项中的7项[9]。最常见的项目包括入院前咨询、避免术前肠道准备、术前碳水化合物负荷、术前禁食、标准麻醉方案、避免常规使用鼻胃管、遵守ERAS术后镇痛指南、早期肠内营养和早期下床活动。与传统的围手术期护理相比，ERAS方案与手术至出院的平均住院天数数显著减少(加权平均值，?2.44天；95%CI，?3.06至?1.83天；p0.)，总，包括额外住院天数(加权平均差，?2.39天；95%CI，?3.70至?1.09天；p=0.)，总并发症(相对危险度[RR]，0.71；95%CI，0.58~0.86，p=0.)，包括所有并发症(RR，0.68；95%CI，0.56~0.82；p0.)。再入院率(相对于常规护理，0.93；p=0.88)、手术并发症(相对于常规护理，0.90，p=0.29)和死亡率(相对于常规护理，1.02，p=0.97)均无显着性差异。
Vlug等人[12]和vanBree等人[13]评估微创手术的影响和ERAS计划对接受节段性结肠切除术患者的影响。这2项试验的结果表明，对需要节段性结肠切除术的患者的最佳围手术期治疗方法是腹腔镜结合ERAS方案。在这两项研究中，患者随机接受腹腔镜或开腹结肠切除术，并接受ERAS方案或标准护理，从而形成4个治疗组：腹腔镜/ERAS、腹腔镜/标准护理、开放/ERAS和开放/标准护理。围手术期组的护理要素包括：术前咨询；不做肠道准备；手术前一天摄入含碳水化合物的饮料；避免术前自午夜开始禁食；避免麻醉前用药；胸段硬膜外镇痛；低温预防；围手术期液体负荷充足；气管拔管前拔除鼻胃管；避免留置腹腔引流管；耻骨上膀胱引流或无留置尿管；术后当天摄入超过毫升，包括毫升。一种含碳水化合物的饮料；手术当天的主动活动时间超过15分钟；手术后第一天开始服用泻药。
Vlug等人[12](n=)报告，腹腔镜/ERAS组术后平均住院天数(范围)为5天[4-8天]，明显短于其他3个治疗组(开放/ERAS，7天[5-11天]；腹腔镜/标准组，6天[4.5-9.5天]；开放/标准，7天[6-13天]；p0.)。线性回归分析发现腹腔镜是术后住院时间缩短的唯一独立预测指标。4组在术后2、4周的发病率、再手术率、生活质量、患者满意度、住院费用等方面均无显着性差异。vanBree等[13](n=93)对手术后结肠转运恢复情况进行分析，发现腹腔镜/ERAS组的结肠中段转运速度明显快于其他3组(p=0.)。4组术后24h胃排空差异无显着性(p=0.61)。
尽管实施了ERAS方案，但一些患者还没有做好提前出院的准备。两项研究表明，手术时间延长和合并症增加是结直肠手术后非早期出院的预测因素。Keller等人[14]试图在一个标准化的ERAS项目中，为接受重大选择性腹腔镜结直肠手术的患者确定非早期出院的预测因子。这个ERAS项目包括术前和术后病人咨询；努力保持胃肠功能和避免器官功能障碍；积极控制疼痛；和促进主动能力恢复。共有名患者被分为术后3天内出院的患者和术后3天以上出院的患者。结果：在高体重指数(p=0.)、合并症(p=0.)、美国麻醉医师高级协会(p=0.4)、手术时间(p0.)、术后并发症(p0.)和30天内再次手术(p=0.)的患者中，住院时间显著延长。术中并发症发生率(p=0.)、再住院率(p=0.)和死亡率(p=1.00)在住院时间组间差异无显着性(P0.05)。Hendry等人[15]调查了1，名在ERAS项目中接受结肠直肠切除术的患者的术后结果了调查，并证明了预先存在的并存发病率(美国麻醉师学会III-IV级)和高龄是延迟早期活动(p=0.)和延长住院时间(p=0.)的独立预测因素。因为手术时间越长、合并症越多的患者在结肠直肠手术后更有可能出现非早期出院，所以确定这些患者功能受限的原因，并开始采取具体干预措施来增强功能恢复非常重要。
总之，ERAS方案已经在结肠直肠手术中得到最广泛的研究和应用，结肠直肠手术的经验表明，实施ERAS方案是安全可行的，可以缩短住院时间，加快康复速度，同时不会增加并发症和再住院率。ERAS项目在结肠直肠手术中实施的最重要方法是局部镇痛；强化早期活动和肠内营养；避免机械肠道准备、鼻胃管、引流管或尿管；和使用微创手术。类似的项目目前正在其他外科学科中实施和研究，如骨外科、妇科、血管外科和其他类型的腹部外科[16-18]。
普通妇科手术
对普通妇科手术中的ERAS计划的研究表明，这种方案大大缩短了住院时间，因此在不增加再入院率和并发症的情况下具有积极的经济效益。
住院时间----Dickson等人[19]回顾性分析了名因良性指征接受腹式子宫切除术的患者，基于术前咨询、腰麻使用、早期下床活动和无限制饮食的ERAS计划的影响。平均住院时间减少从ERAS方案实施前的3天(范围,1-12天)降至实施后的1天(范围,1-17天)(p0.)。项目实施前后治疗组之间的估计失血量、手术时间或并发症发生率没有显著差异。
在最近的两项病例对照研究中，也有类似的结果。[20-21]该研究评估了阴式子宫切除术患者实施电子逆向拍卖方案前后的住院时间。Relph等人实施的程序[20]侧重于术前咨询、使用短效麻醉剂和区域麻醉、避免阴道填塞和留置尿管、预防低温、早期下床活动和计划出院。这项试验的结果显示，平均住院时间减少从项目实施前42.9小时至实施后23.5小时(p0.05)。由Yoong等人实施的项目[21]
