消化性溃疡出血患者的处理
消化性溃疡的发生是由于黏膜防御因子与侵袭因子之间失衡［侵袭因子增强和(或)防御因子减弱］所致，幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染和服用非甾体消炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)包括阿司匹林，特别是Hp感染，是消化性溃疡最主要的病因，但溃疡最终发生是胃酸/胃蛋白酶自身消化的结果。
消化性溃疡是全球性多发病，其患病率在不同国家和地区存在很大差异。据估计，约10%的人一生中曾患过消化性溃疡。以人群为基础并经内镜检查证实的流行病学调查显示，上海地区(年)消化性溃疡患病率为17.2%，明显高于西方国家约4.1%的患病率。近十余年来，Hp相关性消化性溃疡的发病率逐渐下降，而NSAIDs或阿司匹林相关性消化性溃疡的比率则逐渐上升。此外，非Hp-非NSAIDs溃疡(特发性溃疡)的比率亦呈上升趋势。
消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，在全部出血原因中占40%～60%，15%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状，因此消化性溃疡出血是常见急诊病症之一。
一、上消化道出血的处理
消化性溃疡是上消化道出血的主要原因，内镜检查是确诊消化性溃疡的主要手段。因此未行内镜检查前消化性溃疡出血仍属于“上消化道出血”范畴，在此仅阐述相关处理要点。
1、上消化道出血的初步评估、风险分层和处理
上消化道显性出血的严重程度有很大差异，临床表现从单纯黑便至呕血和(或)便血，血流动力学状态从稳定至休克甚至危及生命。需对出血量大小进行初步评估；风险分层有助于决定内镜检查时间、是否需要住院以及护理等级等。
①将恢复患者血流动力学状态稳定放在首位：上消化道出血患者一经接诊，应立即行血流动力学状态评估，必要时即刻实施复苏措施。上消化道出血急诊处理中最重要的是挽救患者生命，因此应将患者血流动力学状态评估和实施复苏措施放在首位。
②输血的目标血红蛋白(targethemoglobin)：急性上消化道大出血是常见急诊病症，有较高的死亡率，患者多需要输血治疗。对严重大出血患者，输血可起到挽救生命的作用。然而，多数患者出血并非严重到危及生命，在这种情况下，更安全、有效的输血策略尚有争议。输血策略有“限制性输血”(restrictivetransfusion)和自由输血(liberaltransfusion)，前者规定了输血的目标血红蛋白。目标血红蛋白具有双重含义，第一是血红蛋白水平低于目标者需要输血，第二是输血达到目标或稍高即可。
大样本研究显示，消化性溃疡出血的输血目标血红蛋白定为70g/L不仅安全、有效，而且可节约血液资源。
需要注意的是，有其他严重合并症如冠状动脉疾病的上消化道出血患者，输血的目标血红蛋白要适当提高。此外还需注意，血容量不足(低血压、心动过速)的患者在血容量纠正前，会因血液浓缩而使测得的血红蛋白水平失真。
③采用Blatchford计分系统行内镜检查前风险评估：如患者尿素氮＜18.2mg/dL(1mg/dL=0.mmol/L)，血红蛋白≥g/L(男性)或≥g/L(女性)，收缩压≥mmHg(1mmHg=0.kPa)，脉搏＜次/min，无黑便、晕厥、心力衰竭和肝脏疾病，则Blatchford计分为0。这些患者不需要住院行内镜检查，因为他们需要介入治疗的可能性＜1%。
2、内镜检查前的药物治疗和洗胃问题
①质子泵抑制剂(PPI)：内镜检查前静脉输注PPI(如80mg静脉推注，8mg/h输注维持)可降低内镜检查有高风险出血征象和需要内镜治疗患者的比率。然而，PPI并不能改善再出血、手术或死亡等临床结局。
②促胃肠动力药：出血后上消化道内存在血液，会使内镜观察视野模糊，妨碍内镜诊断和治疗，尤其是在出血后过早进行内镜检查时。可考虑在内镜检查前30min静脉输注红霉素(mg/30min)，有助于提高诊断阳性率和减少重复内镜检查。然而，红霉素并不能改善临床结局。
③经鼻胃管或口胃管洗胃：洗胃的主要目的也是提高内镜检查观察视野的清晰度，但洗胃的作用仍有争议:小口径胃管清除血凝块作用有限，大口径胃管患者难以耐受。内镜检查前给予促胃肠动力药如红霉素也可起到类似作用。美国的相关指南认为，对上消化道出血患者，如以诊断、预后判断、窥视或提高治疗效果为目的，不需要经鼻胃管或口胃管洗胃。
3、内镜检查时间
①有高风险临床特征的患者：如患者有心动过速、低血压、呕血或从鼻胃管吸出血液，应考虑在12h内行内镜检查，这有可能会改善临床结局。
②一般住院患者：上消化道出血患者经过优化血流动力学参数和处理其他医疗问题后，一般应在入院24h内行内镜检查。
③内镜检查前评估为低风险的患者：血流动力学稳定、无严重并发症的患者应尽快在非急诊条件下行内镜检查。
二、消化性溃疡出血的内镜诊断
研究表明，溃疡面直径＞1~2cm者的出血风险显著升高。但由于溃疡出血的发生与其侵蚀血管相关，因此也与溃疡发生的部位和溃疡深度相关。有时溃疡面积不大，但溃疡面下恰巧有丰富的血管，小溃疡也可造成大出血。
1、消化性溃疡出血的内镜下表现和Forrest分类：消化性溃疡出血后，如在出血24～48h内行急诊内镜检查，则内镜下观察到的溃疡底有下列六种表现(括号内为Forrest分类)：
①活动性喷射性出血(activespoutingbleeding)(Ⅰa)；
②活动性渗血(activeoozingbleeding)(Ⅰb)；
③非出血性血管显露(non-bleedingvisiblevessel)(Ⅱa)；
④附着血凝块(adherentclot)(Ⅱb)；
⑤平坦黑褐色点(flatpigmentedspot)(Ⅱc)；
⑥洁净基底(cleanbase)(Ⅲ)。
这六种表现被称为溃疡的近期出血征象(stigmataofrecenthemorrhage)。内镜检查时应记录这些表现，因为出血征象不仅可预测再出血风险，对指导处理决策也有很重要的作用。
2、溃疡出血征象与再出血风险的关系：溃疡再出血的风险在上述六种表现中呈降序排列，即活动性喷射性出血最高，洁净基底最低。一般将前四种表现作为高风险出血征象(higherriskstigmataofhemorrhage)，后两种表现作为低风险出血征象，喷射性出血和渗血作为活动性出血。
三、消化性溃疡出血的内镜治疗
1、内镜治疗对象
相关指南推荐的内镜治疗对象：
①活动性出血(喷血或渗血)的溃疡或底部有非出血性血管显露的溃疡应行内镜下治疗；
②附着血凝块、强力冲洗难以脱落的溃疡应考虑内镜下治疗；
③溃疡底部洁净或有平坦黑褐色点的患者不需要内镜治疗。
需要说明的是，尽管多数研究或meta分析将溃疡基底渗血(ForrestIb)也归入活动性出血，但其再出血率、手术率和死亡率均显著低于活动性喷血。附着血凝块溃疡(ForrestIIb)内镜下治疗的获益尚有争议。
2、溃疡出血的内镜治疗方法
内镜治疗有两个目的：止血和预防再出血。在随机对照研究中已证实有效的内镜下治疗方法包括：
①热疗法：单极电凝、双极电凝、热探头、氩离子凝固术、激光等；
②注射疗法：注射肾上腺素、硬化剂(无水乙醇、聚乙二醇单十二醚和乙醇胺)、凝血酶、纤维蛋白胶(凝血酶加纤维蛋白原)；
③放置止血夹。
Meta分析显示：①注射肾上腺素对活动性出血止血有效，单独应用预防再出血的疗效低于其他治疗方法；加用第二种治疗，包括热疗法、放置止血夹等，预防再出血的疗效显著优于单独注射肾上腺素。
②注射硬化剂(无水乙醇等)有止血和减少再出血的作用，可降低手术率和死亡率。但硬化剂注射剂量过大有导致组织坏死之虞。
③热疗法(双极电凝或热探头)疗效与注射硬化剂相似。
④放置止血夹的疗效优于注射肾上腺素，但其疗效与止血夹的种类、性能以及内镜医师操作技术等因素密切相关。
3、内镜治疗方法的选择
相关指南推荐：
①肾上腺素注射治疗不应单独使用;如需使用，应结合第二种内镜治疗。
②推荐使用双极电凝或热探头的热疗法以及硬化剂(如无水乙醇)注射治疗，这些治疗可减少再出血和手术需要，降低死亡率。
③推荐应用止血夹治疗，可减少再出血和手术需要，但止血夹治疗与其他方法治疗的对比研究结果不一。
④在部分溃疡活动性出血患者中，热疗法或肾上腺素注射加第二种治疗达到初始止血的可能性优于单独使用止血夹或硬化剂注射治疗。
四、内镜治疗后的药物治疗
所有消化性溃疡出血患者内镜检查和治疗后均需接受PPI治疗，但治疗策略需根据内镜所见的出血征象或Forrest分类决定。相关指南推荐：
①溃疡内镜止血成功后，对溃疡有活动性出血、非出血性血管显露或附有血凝块的患者应静脉给予PPI，80mg静脉推注，然后以8mg/h的速率输注持续72h，这一策略可显著降低再出血率、手术率和死亡率。
②溃疡底部洁净或有平坦黑褐色点的患者推荐常规PPI治疗(口服，每日1次)。
五、重复内镜检查和治疗失败后的处理
一般不需要在24h内行常规内镜复查，但有出血临床证据的患者应重复内镜检查，有高风险出血征象的患者应再次行内镜下止血治疗。随机对照研究显示，再次出血时内镜下再次止血的成功率可达70%以上，与手术相比，内镜止血的并发症发生率较低。但如果第二次内镜治疗后再次发生出血，一般应行经导管动脉栓塞介入治疗或手术治疗。
六、消化性溃疡出血的预防
出血是消化性溃疡的主要并发症，已愈合溃疡复发是出血的前提，因此要预防消化性溃疡出血，就必须预防溃疡复发。
1、根除Hp
Hp阳性消化性溃疡愈合后的年复发率为30%～70%，根除Hp后，溃疡年复发率降低至1%～5%。Hp阳性有出血史的消化性溃疡患者根除Hp治疗与短期抗酸分泌治疗(不维持治疗)对比研究的meta分析显示，前者再出血率显著低于后者(4.5%vs.23.7%)。
根除Hp治疗与长期抗酸分泌维持治疗(PPI或H2受体拮抗剂)对比研究的meta分析显示，前者的再出血率也显著低于后者(1.6%vs.5.6%)。大样本(0例)出血性消化性溃疡患者根除Hp后长期随访(平均3.2年)结果表明，仅5例出血复发，其中2例有Hp再感染，3例服用NSAIDs，提示根除Hp几乎可彻底预防溃疡出血的复发。根除Hp治疗后必须复查Hp，以确保其已成功根除，才能预防再出血。服用NSAIDs或阿司匹林的Hp阳性消化性溃疡出血患者，根除Hp后也可显著获益。
2、NSAIDs相关性出血溃疡的处理
10%～30%的溃疡发生与服用NSAIDs相关。对照研究显示，服用NSAIDs者同时服用米索前列醇或PPI可降低消化性溃疡的发生率;使用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂替代非选择性NSAIDs也可降低溃疡发生率。米索前列醇的不良反应发生率较高，因此临床上很少应用。
基于上述研究结果，推荐：
①NSAIDs相关性消化性溃疡出血患者应评估是否可停服NSAIDs，尽可能不再服用NSAIDs；
②如必须服用，推荐最低有效剂量的选择性COX-2抑制剂加PPI治疗。
3、低剂量阿司匹林相关性出血溃疡的处理
阿司匹林致消化性溃疡的机制与NSAIDs相似。随着阿司匹林作为抗血小板药物在心血管疾病中应用的增加，其相关性溃疡的发病率逐渐上升。该型溃疡多见于老年人。
对照研究表明：①PPI可降低服用低剂量阿司匹林者消化性溃疡的发生率；
②PPI可降低服用低剂量阿司匹林加氯吡格雷者上消化道出血的发生率；
③根除Hp溃疡愈合后，联合服用低剂量阿司匹林和PPI者溃疡再出血率显著低于单独服用低剂量阿司匹林者。
服用阿司匹林用于二级预防(明确有心血管疾病)者，溃疡出血停止后患者应尽可能早地恢复服用阿司匹林。内镜评估溃疡出血属Forrest分类Ⅱc或Ⅲ型(再出血风险低)者可立即恢复服用，属Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa或Ⅱb(再出血风险高)者只要采取足够的止血措施，可在3d后恢复服用。与此同时，必须给予长期PPI治疗。如服用阿司匹林是用于一级预防(未明确有心血管疾病)，在多数患者中可能不应再恢复抗血小板治疗。消化科医师应与阿司匹林的处方医师(心血管科医师、神经科医师等)协商，根据患者两方面的风险权衡，采取个体化处理。
4、非Hp-非NSAIDs相关性出血溃疡的处理
近十余年来，非Hp-非NSAIDs溃疡在消化性溃疡中的比率呈上升趋势，一些报道中已达30%。作出非Hp-非NSAIDs溃疡诊断前应排除Hp检测假阴性。特发性、出血性溃疡愈合后如不继续维持治疗，溃疡复发率很高，因此推荐这些患者长期行抗溃疡治疗(PPI每天1次)。
(上海交通大医院消化内科刘文忠)
来源：海峡消化
