一例PPH手术分享
前言：PPH又称为“痔上黏膜环切术”PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。适应症：直肠黏膜内脱垂、III-IV内痔、以内痔为主的环形混合痔。今分享一例“环状痔伴黏膜脱垂”行PPH术式治疗的图文给大家。
简要病史：患者，李XX，男，52岁，主诉“便时肛门肿物脱出半年”
现病史：患者于1月前无明显诱因出现肛门肿物脱出，可自行回纳肛内，偶有便血，血色鲜红，点滴状。20医院行痔疮手术，10年前复发再一次行痔疮手术；平时肿物脱出不明显，大便1-2次/日，未治疗。近半年便时肛内肿物呈环状脱出，伴明显胀痛，偶需手托还纳肛内，今为求诊治来本院，门诊检查后拟“环状混合痔、直肠黏膜内脱垂”收住入院。
专科检查：视诊（截石位）：肛门适中，嘱患者怒臀，可见痔核环形脱出肛外，表面糜烂、充血，可自行还纳肛内；直肠指检：肛门括约肌张力可，黏膜裹指感，肛内指诊未触及异常肿物，指套无染血。
入院诊断：环状混合痔、直肠黏膜内脱垂
麻醉方式：骶管麻醉
手术方式：吻合器痔上黏膜环切术
手术人员：孙流星丁淑婷
术前黏膜脱出实验，模拟排便情况。可见痔核及黏膜环形脱出肛外，如图：↓
患者取右侧卧位，常规消毒，铺无菌巾，肛内消毒。
手术开始：
1.肛内置入圆形扩肛器，并缝扎固定。
2.做黏膜脱出实验，观察黏膜及痔核脱出情况，选择合适的荷包缝合位置。
3.依据脱出情况，本例手术选择齿线上约3cm处进针。
4.采用7x17mm圆针2-0可吸收线，在缝合导引器（俗称：飞机）下自6点处开始，沿黏膜下层顺时针缝合一周，一般4-6针缝合完毕。
5.缝合完毕后观察荷包有无缝合不连续、黏膜折叠、血肿等异常情况。
6.将PPH吻合器张开到最大限度，将其头端置入荷包缝线上方，收紧缝线并打结使荷包固定在中心杆上，用带线器经侧孔将线拉出，用钳夹住。
7.牵拉荷包引线，使拟切除黏膜组织进入吻合仓内，同时顺时针旋转吻合器尾翼旋钮，待红色指针进入绿色安全窗口后，打开保险栓并击发(女性已婚患者击发前需行阴道指诊)，击发后并保持闭合状态30秒。
8.取出吻合器，见吻合口位于齿线上约1.5cm处，肠腔显露，检查吻合口情况，查看是否有渗出血，若有活动性出血，用3-0可吸收线“8”字缝合止血。
9.查看：切除组织均匀完整，宽约2.5cm。
10.再次行黏膜脱出实验，模拟术后排便情况，经观察行吻合器手术后，无肿物脱出，效果良好。
术后处理：查无异常情况后，肛内放置痔疮栓两枚，吻合口放置明胶海绵、凡士林油纱条，包扎术毕。术后控制排便2-3天。
后记：本例手术是以黏膜脱垂、内痔脱出为主，因此是PPH手术的适应症，故选择PPH治疗。术中笔者采用脱出实验查看黏膜脱出情况，选择合适的荷包缝合位置，是此手术成功的关键。术前要严格把控手术适应症，术中操作要规范，才是减少术后并发症出现的根本。
往期回顾：
痔动脉结扎联合外剥内扎
环状混合痔外剥内扎术
TST联合外剥内扎环状痔手术
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