手把手教程低位直肠癌外科治疗
低位直肠癌的标准治疗模式是经腹会阴切除（APR），近年出现几项新技术治疗低位直肠癌。希腊的Dimitriou医师在WorldJGastrointestOncol杂志上发文，总结了新治疗技术的适应症、技术方法、治疗后肿瘤学与功能性结果等内容，强调根据指南及患者特征进行治疗才能保证患者最大获益。低位直肠癌定义为肿瘤距肛缘5厘米。近20余年来，直肠癌手术的最根本进展是Heald医师年提出的全直肠系膜切除（TME），虽然从未前瞻性比较过TME和传统手术方法，但是同历史对照相比，TME明确显示出控制局部复发和生存方面的优势。规范TME的复发率10%，5年生存达80%。荷兰的TME试验证实了上述结果，并清楚地显示如果患者接受的是不完全直肠系膜切除，会增加肿瘤局部复发风险。腹腔镜提供更好的盆腔可视性，便于直肠切除。虽然腹腔镜TME是标准化、可重复的操作程序，但从技术角度讲仍是很复杂的操作。UKMRCCLASICC试验中，腹腔镜前位切除术后环周切缘（CRM）阳性率非常高，肿瘤位于直肠中远端是阳性CRM的重要风险。阳性CRM（1mm）患者的局部复发和远处转移风险增加，总生存降低，TME技术可降低CRM阳性率。直肠癌手术治疗的另一个变化是再评估远端切缘（DRM）长度，通常要保证2厘米长度。因为远端肠壁内传播或向后淋巴结侵袭很罕见，而且最近有综述研究表明DRM1厘米、甚至5毫米时对低风险肿瘤的局部复发或总生存没有负面影响。TME技术可以获得更短的DRM，环形吻合器也能大大降低经腹会阴切除率。有荟萃分析显示接受APR治疗的患者，CRMs阳性率10%，局部复发率20%，5年生存率59%，而接受LAR（直肠低位前切除术）的患者，CRMs阳性率5%，局部复发率11%，5年生存率70%，APR治疗后的肿瘤学结果并不优于LAR，APR结果更差可能是手术技术本身缺陷或是肿瘤自身特征导致的。近年几项治疗极低位直肠癌的新技术出现，目的是保留GI（消化道）的连续性，改善肿瘤学结果和功能性结果。本文将介绍这些新技术和有数据支持的肿瘤性和功能性结果的改善。扩约肌间切除(ISR)1.患者选择患者的选择需要根据MRI、CT、肛内超声、硬直肠镜和指检的结果。特别是麻醉下指诊对于评估肿瘤活动性、肿瘤与肛周扩约肌间的关系和最终决定手术术式非常重要。最近有综述表明ISR应当用于T1-3、肿瘤距肛缘30-35毫米内，伴或不伴肛门内扩约肌（IAS）侵犯。ISR的绝对禁忌是T4肿瘤、肛门外扩约肌（EAS）侵犯、指诊显示肿瘤固定、低分化肿瘤、术前扩约肌功能差、远处转移和存在精神疾病。2.手术技术ISR首次由Schiessel医师在年提出，沿着IAS和EAS间的解剖平面进行切除，目的是增加扩约肌保留，避免低位直肠癌永久造口。手术包括腹部和会阴二个部分，腹部手术首先分离肠系膜下血管上的腹膜，分离左结肠系膜与筋膜，暴露左结肠动脉后立即行肠系膜下静脉和下动脉高位结扎。血管结扎后，分离乙状结肠和直肠周围腹膜皱襞，分离乙状结肠系膜、直肠系膜与筋膜，沿直肠系膜平面继续切除。有时还需要游离结肠脾曲。系膜筋膜分离后，切除左侧结肠系膜、乙状结肠系膜和直肠系膜，移出筋膜完整的标本，同时也会最大程度的切除淋巴结。腹腔镜、开腹和机器人切除都可用于腹部切除。会阴切除手术要求患者高截石位，自固定拉钩暴露会阴，1毫克肾上腺素溶于20毫升盐水，多点注入肛门粘膜下，减少出血便于扩约肌间切除。环周切开肛门粘膜，切开位置至少距T1肿瘤远端1厘米、T2-3肿瘤2厘米，以便切除全直肠壁和部分/全部IAS（图1）。荷包缝合关闭肛门阻止肿瘤细胞经会阴弥散。
图1图例显示扩约肌间切除的经会阴手术部分，A:Akagi等；B:Saito等
直视下继续沿扩约肌间隙向头端切除，与腹部TME平面相接，标本通常经肛取出。然后行直肠肛门吻合恢复GI连续性。吻合类型多种如J型贮袋、T型贮袋或直接结肠肛管吻合，选用何种方式主要依据手术医师个人偏好。最后进行改道结肠造口或回肠造口。ISR共有三种类型：部分、次全切和全切，依据IAS切除程度进行区分。部分ISR是IAS上三分之一切除，次全切ISR是切除IAS的三分之二，全ISR是完全切除IAS。联合切除EAS有时用于肿瘤可能已侵入扩约肌间隙或是外扩约肌。ISR不同于传统的超低位前切除后的结直肠吻合，因为ISR的特征是沿扩约肌间平面切除内扩约肌。3.早期术后结果手术死亡率波动于0%-1.7%，术后并发症8%-64%。并发症的主要原因是吻合口漏、吻合口狭窄、瘘形成、盆腔脓肿、切口合并症、出血和肠梗阻。吻合口漏与术后吻合口狭窄、癌症复发、术后功能差、增加手术死亡率有关。有meta分析显示累积并发症发生率25.8%，吻合口漏发生率9.1%、盆腔脓肿发生率2.4%。Akagi等报告DindoII级并发症发生率12%，吻合口漏5.6%，而Saito报告吻合口漏发生率为10%。4.肿瘤学结果Tilney和Tekkis通过文献搜索鉴定了ISR后的肿瘤学结果，局部复发9.5%，平均5年生存81.5%，远处转移9.3%。Martin等报告阴性远端切缘平均需17.1毫米，96%患者获得CRM阴性切缘，97%患者R0切除；中位随访56个月，总的局部复发6.7%，5年无病生存78.6%，5年总生存86.3%。年发表了一项大型前瞻性研究，招募例低位直肠T1-3肿瘤患者，未行术前化放疗（CRT）。结果显示总的术后复发率16.1%，局部复发4.8%，侧方淋巴结转移2.4%，2.4%的患者盆底复发，远处转移10.5%；比较同时代进行的ISR和APR肿瘤学结果，ISR后的总的无复发生存和局部复发率与APR相似。Saito的前瞻性研究中招募例患者，接受ISR治疗，25%患者接受了新辅助CRT，20.6%患者同时接受了EAS切除。中位随访6.5年，肺转移14.1%，局部复发伴/不伴远处转移13.6%，肝转移7.5%，多处复发4.5%。阳性CRM高达19.6%，预期7年总生存、无病生存和局部无复发生存分别为78%、67%和80%。但是这项研究中纳入了T4肿瘤。大多数比较LAR、APR和ISR的研究，结论都是肿瘤学结果没有明显不同，只有Saito报告APR的5年总生存差于ISR。一项研究中ISR、LAR和APR组患者分别为77、68和33例，各组总复发率、局部复发率、5年局部无复发生存均无明显差异。ISR组5年总生存76.4%，优于APR组51.2%，与LAR组80.7%相似，这可能与APR组进展期患者较多有关。根据TNM分期，ISR组的I、II、III期患者的5年总生存分别为90.0%、79.8%和65.6%；ISR、LAR和APR组的III期患者5年总生存预估为65.6%、56.3%和33.3%。这些长期结果说明ISR的肿瘤学结果非常不错。然而ISR后T3肿瘤和切缘阳性患者更易出现局部复发。CRM是非常强的预测局部复发因素，阳性CRM患者的总生存、无病生存和局部无复发生存明显差于CRM阴性患者。其它导致局部复发的因素包括未分化肿瘤、术前CA超过37U/mL，病理上淋巴结为N1或N2且分化差的肿瘤。5.功能性结果：生活质量术后肛门功能是低位直肠癌扩约肌保留手术临床结果的重要标志，但只有几项研究报告了短期术后结果。ISR后肛门静息压力不能迅速完全恢复，需要逐渐恢复；最大挤压压力则不受影响。总之肛门功能需要随时间延长逐渐改善。K?hler等报道ISR后静息肛门压力减少29%，挤压压力在术后12个月恢复至术前水平；Martin报告患者平均每天排便次数2.7，接近一半患者排便正常，1/3大便失禁，23.8%排气失禁，18.6%存在便急；Denost等报告一半患者功能良好，39%有轻微便失禁，11%严重便失禁。Saito等报告例患者长期功能性结果，便次4.0±3.7/天，瘘口关闭后5年时中位Wexner评分8.5，约50%有排便截断、排气失禁，30%有大便失禁，1/4有排空困难。男性、术前CRT是预测排便控制差的因素，手术类型不影响长期功能性结果。Ito的报告也支持术前CRT对肛门功能影响最大，而Yamada的研究则显示患者手术时年龄是唯一术后便失禁风险因素。Bretagnol等报告与直接结肠直肠吻合相比，行J型贮袋重建明显改善便频、便急、Wexner评分和便失禁严重性评分。Denost等报告ISR后便失禁的风险因素与肿瘤水平、吻合高度直接相关，为了获取良好排便控制，需要肿瘤距肛直肠环1厘米以上，吻合口距肛缘2厘米以上。最近一项研究比较ISR和LAR后功能性结果，发现术后排便功能如排便频度、有无便急、区分排气和肛周皮肤痒感等方面，二组患者相似，Wexner评分LAR组更低，但二组的便失禁生活质量评分（FIQL）没有不同。Bretagnol等采用SF-36和FIQL问卷比较ISR和传统结直肠吻合患者的生活质量（QoL），未发现二组的体力、精神评分有区别。Saito等报告ISR伴或不伴EAS切除的患者5年时状态好于或等于术前，而术前CRT患者长期随访结果显示FIQL生活质量评分明显下降。6.结论ISR是经典手术方法的可替代选择，用于治疗低位直肠癌。文献显示ISR适用于T1-3肿瘤，位于肛缘内30-35毫米，伴或不伴IAS侵袭，肿瘤学结果与LAP和APR可比，生活质量可接受。APR可用于局部进展期肿瘤。会阴前超低直肠前切除术（APPEAR）1.患者选择会阴前超低直肠前切除术用于良、恶性直肠肿瘤切除时肛门扩约肌保留，而以往此类患者需要进行传统手术治疗如APR或全直肠切除术。最近有病例报告APPEAR适合低位、距肛缘2-5厘米的直肠癌。2.手术技术APPEAR技术首先由Williams医师在年提出，技术中包括腹部和会阴二个部分，该技术能够进入较难进入的提肛肌和EAS上缘间的低位直肠。腹部手术与ISR的腹部手术一致，可以采用开腹手术或是腹腔镜手术。会阴手术要求患者高位截石位，直肠阴道/前列腺平面给予1/肾上腺素盐溶液处理，会阴中线处阴道/阴囊底部与肛缘间皮肤行新月切口。分离肛门外扩约肌和会阴横肌处的皮肤和皮下组织，向上返折。女性患者经阴道后壁和直肠前壁间平面进入会阴体。男性患者经直肠尿道/前列腺平面进入，进入时先游离靠近直肠的双侧直肠尿道肌，再采用锐性/钝性分离直肠前壁与前列腺，在分离前列腺下侧面与直肠时，因与直肠非常接近，要注意避免损伤神经血管束。继续向头侧分离直至腹部术者所达平面。然后从侧面游离直肠，标本经会阴部取出。直接结肠直肠吻合或是结肠袋建立GI连续性，保护回肠造口。3.早期术后结果无论是早期研究还是后期病例报告，均无患者死亡，主要的术后并发症是会阴切口感染，发生率15.4%-60%，有些患者会发生结肠/回肠肛门袋会阴瘘。早期研究中有3例患者出现吻合口狭窄。4.肿瘤学结果只有二项研究涉及了肿瘤学结果，其中一项研究中只有一半患者是直肠癌，中位DRM20毫米，中位CRM5毫米，随访2年没有局部复发，1例发生生远处转移。最近一项研究中也未发现复发，但中位随访时间只有11个月。5.功能性结果：QoL只有二项研究涉及了功能性结果。一项早期研究显示回肠造口术关闭后、结直肠吻合的患者中位Wexner评分5，所有患者都可以控制大便，只有1例患者存在大便排空失禁，1例便急。另一项研究中造口术关闭后平均Wexner评分5.5。二篇文章都显示APPEAR后患者肛门静息压力和挤压压力正常。只有一项研究涉及QoL，没有明显的变化。6.总结与超低位前切除术相比，APPEAR技术较ISR技术能更好地从远端进入直肠进行游离，且不损伤扩约肌。但并发症发生率高，主要是会阴切口感染，但肿瘤学和功能性结果方面的报告较少，需要更多的研究评估这项技术。局部切除技术：经肛内镜显微手术和经肛微创手术1.患者选择二种方法主要用于局部经肛切除中低位和高位直肠良性肿瘤。文献表明经肛内镜显微手术（TEM）可用于切除良性直肠和直肠外肿块如神经内分泌瘤、直肠后囊肿、肛门阴道隔肿物，还可以修补高位直肠阴道瘘，但罕见适应症治疗的经验有限。TEM也可用于治疗吻合口狭窄、直肠脱垂、高位外扩约肌瘘和经直肠进行盆腔引流。目前局部切除的适应症已经扩展，包括治愈性治疗早期直肠癌或姑息性治疗，后者主要包括拒绝根治性切除的患者或不是手术合适人选的进展期直肠癌。内镜息肉切除偶尔发现的癌症是局部切除的适应症，特别是无蒂息肉或是特别北京白癜风医院在那里啊白癜风治愈的方法
